Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 14 января 2022 г. N 8

"Форма N 1
к Порядку предоставления выплат
квалифицированным специалистам, прибывшим
на Курильские острова, заключившим
срочные трудовые договоры с государственными
и муниципальными учреждениями Сахалинской
области, утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 10 марта 2020 г. N 103

Заявление
о предоставлении выплаты квалифицированному специалисту, прибывшему на Курильские острова, заключившему срочный трудовой договор с государственными и муниципальными учреждениями Сахалинской области

     В агентство по труду  и  занятости  населения Сахалинской области от

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего по адресу:

________________________________________________________________________,

                     (адрес фактического проживания)

контактные телефоны: ___________________________________________________,

E-mail: ________________________________________________________________,

                   (адрес электронной почты (при наличии))

относящегося к категории получателей выплаты:

 /-\ квалифицированный специалист, прибывший на Курильские острова;

 \-/

 /-\ квалифицированный  специалист,  вернувшийся  на  Курильские  острова

 \-/ после обучения;

 /-\ квалифицированный специалист, обратившийся повторно.

 \-/

     Прошу предоставить  мне  выплату  в  связи  с  заключением  срочного

трудового договора с ___________________________________________________.

                          (наименование учреждения)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (паспорт серия, номер, когда и кем выдан)

     Документы об образовании (обучении), о квалификации:

Диплом(ы):

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, когда и кем выдан, форма обучения (при наличии),

         профессия (специальность), направление подготовки)

________________________________________________________________________,

Сертификат(ы) специалиста:

_________________________________________________________________________

       (серия, номер, когда и кем выдан, направление подготовки)

_________________________________________________________________________

Я уведомлен(а) о том, что суммы выплаты, излишне выплаченные вследствие представления мной документов, содержащих недостоверные сведения, сокрытия данных, влияющих на право предоставления выплаты или на исчисление ее размера, должны быть возмещены мной в течение одного месяца после получения требования о возврате указанных сумм, а в случае отказа добровольного возврата выплата взыскивается в судебном порядке.

Обязуюсь:

- при наступлении случаев, при которых выплата подлежит возврату, добровольно вернуть в бюджет Сахалинской области выплату в установленном размере в течение одного месяца;

- уведомить агентство по труду и занятости населения Сахалинской области через областное казенное учреждение центр занятости населения Сахалинской области (далее - Центр занятости) о расторжении или прекращении действия срочного трудового договора в течение пяти рабочих дней со дня расторжения или прекращения действия срочного трудового договора с указанием даты его расторжения или прекращения.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     С  Порядком  предоставления  выплат  квалифицированным специалистам,

прибывшим  на Курильские острова, заключившим срочные трудовые договоры с

государственными   и  муниципальными  учреждениями  Сахалинской  области,

утвержденным    постановлением    Правительства  Сахалинской  области  от

10.03.2020 N 103, ознакомлен(а).

     О принятом решении прошу проинформировать:

 /-\ по телефону ________________________________________,

 \-/

 /-\ по почте ___________________________________________,

 \-/                   (указать почтовый адрес)

 /-\ по электронной почте _______________________________,

 \-/                        (указать электронную почту)

 /-\ при личном обращении в Центр занятости.

 \-/

     Даю  согласие  на  обработку  и  использование персональных данных в

соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

_______________   _____________________   _______________________________

    (дата)             (подпись)             (расшифровка подписи)

                                                                       ".