Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора Хабаровского края
от 17 января 2022 г. N 2

"Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим должности
государственной гражданской
службы Хабаровского края

Форма

                                      Министру социальной защиты

                                         Хабаровского края

                                  __________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

                                  от _______________________________

                                             (фамилия, имя,

                                  __________________________________

                                   отчество (последнее при наличии)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  __________________________________

                                  контактный телефон: ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пенсии за выслугу лет

    В соответствии с Законом  Хабаровского  края от  29 июня 2005 г.

N 280 "О государственной гражданской службе Хабаровского края" прошу

назначить мне, замещавшему(ей) должность ___________________________

                                          (наименование должности

___________________________________________________________________,

       гражданской службы края, замещаемой перед увольнением)

пенсию за выслугу лет.

    Уволен(а) с государственной гражданской службы края ____________

                                                   (дата увольнения)

в связи с _________________________________________________________.

                           (основание увольнения)

    Страховую пенсию получаю в _____________________________________

                               (наименование территориального органа

____________________________________________________________________

      Пенсионного фонда Российской Федерации, дата назначения

                         страховой пенсии)

с "___" __________ 20__ г.

    Пенсию за выслугу лет прошу доставлять (выбрать нужное):

     через  кредитную  организацию,  расположенную  на   территории

Российской Федерации  ______________________________________________

                        (указать наименование кредитной организации)

____________________________________________________________________

на мой счет N _____________________________________________________;

     через отделение организации почтовой связи N ________________.

    Подтверждаю, что  выплаты,  предусмотренные  частью 4  статьи 17

Закона Хабаровского края от 29 июня 2005 г. N 280 "О государственной

гражданской службе Хабаровского края" мне не установлены.

    Обязуюсь подать в  министерство  социальной  защиты Хабаровского

края заявление о  приостановлении  выплаты пенсии за  выслугу  лет в

течение пяти  рабочих  дней со  дня  назначения (избрания)  меня  на

государственную  должность  Российской   Федерации,  государственную

должность субъекта Российской  Федерации,  муниципальную  должность,

замещаемую на постоянной  основе,  должность  муниципальной  службы,

начала прохождения мною государственной службы Российской Федерации,

а также извещать министерство социальной защиты Хабаровского  края о

наступлении  иных  обстоятельств,  влияющих  на  выплату  пенсии  за

выслугу  лет, в  срок,  не  превышающий  10  рабочих   дней  со  дня

наступления таких обстоятельств.

    Способ направления информации о  принятии  решения о  назначении

пенсии за выслугу  лет  и  уведомлений,  связанных  с  рассмотрением

настоящего заявления (выбрать нужное)*:

     посредством электронной почты _______________________________;

  (указать адрес электронной почты)

     почтовым отправлением по адресу _____________________________.

                                        (указать почтовый адрес)

    Почтовый адрес для возврата представленных мною документов **:

____________________________________________________________________

                     (указать почтовый адрес)

    К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

    1) копию документа, удостоверяющего личность на ___ л.;

    2) копию   трудовой   книжки   и (или)   сведения   о   трудовой

деятельности, оформленные в установленном законодательством  порядке

на ___ л.;

    3) справку территориального органа Пенсионного фонда  Российской

Федерации о назначенной, в том числе досрочно,  страховой  пенсии по

старости (инвалидности), фиксированной выплаты к страховой пенсии по

старости   (инвалидности)   с   указанием   федерального  закона,  в

соответствии с которым она назначена на ___ л.;

    4) согласие на обработку персональных данных на ___ л.;

    5) копии  иных  документов,  представляемых  в   соответствии  с

пунктом 2.2 раздела 2 Порядка назначения и выплаты пенсии за выслугу

лет лицам, замещавшим должности государственной  гражданской  службы

Хабаровского   края,   утвержденного   постановлением    Губернатора

Хабаровского  края  от  21 сентября  2005 г.  N 207  (далее  также -

Порядок), на ___ л.:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

    6) _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________***.

"___" __________ 20__ г. _________________ _________________________

                              (подпись)       (инициалы, фамилия)

Заявление принято и зарегистрировано N __________

"___" ________ 20__ г. _____________________________________________

                      (подпись, инициалы, фамилия должностного лица,

                                  принявшего заявление)

* Указывается способ направления информации о принятии решения министерства социальной защиты края о назначении пенсии за выслугу лет, а также уведомлений государственного органа края, департамента по вопросам государственной службы и кадров Губернатора и Правительства края о необходимости представления недостающих документов (устранения нарушений требований к ним) в случаях, предусмотренных Порядком назначения и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Хабаровского края, утвержденным постановлением Губернатора Хабаровского края от 21 сентября 2005 г. N 207.

** Указывается почтовый адрес для возврата государственным органом края, департаментом по вопросам государственной службы и кадров Губернатора края представленных заявителем документов, в случаях, установленных Порядком.

*** Указывается заявление о включении в стаж государственной гражданской службы периодов работы (службы) в отдельных должностях руководителей и специалистов на предприятиях, в учреждениях и организациях, опыт и знание работы в которых были необходимы гражданскому служащему края для исполнения обязанностей по замещаемой должности гражданской службы, представляемое в случае, предусмотренном пунктом 6.2 раздела 6 Порядка, и документы, прилагаемые к указанному заявлению в соответствии с пунктом 6.2 раздела 6 Порядка."