Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
Губернатора Хабаровского края
от 17 января 2022 г. N 2

"Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к страховой
пенсии по старости (инвалидности)
лицам, замещавшим должности
Губернатора Хабаровского края,
государственные должности
Хабаровского края

Форма

                                      Министру социальной защиты

                                          Хабаровского края

                                  __________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

                                  от _______________________________

                                             (фамилия, имя,

                                  __________________________________

                                  отчество (последнее - при наличии)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  контактный телефон: ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)

    В соответствии с Законом Хабаровского края от "__" ______ ___ г.

N _____ "__________________________________________________________"

прошу назначить мне, замещавшему(ей) должность ____________________*

____________________________________________________________________

ежемесячную доплату к страховой  пенсии  по  старости (инвалидности)

(далее - доплата к пенсии).

    Страховую пенсию получаю в _____________________________________

                               (наименование территориального органа

___________________________________________ с "___" ________ 20__ г.

              Пенсионного фонда Российской Федерации,

                 дата назначения страховой пенсии)

    Доплату к пенсии прошу доставлять (выбрать нужное):

     через  кредитную  организацию,  расположенную  на   территории

Российской Федерации  ______________________________________________

                       (указать наименование кредитной организации)

____________________________________________________________________

на мой счет N _____________________________________________________;

     через отделение организации почтовой связи N ________________.

    Обязуюсь подать в министерство  социальной  защиты  Хабаровского

края заявление  о  приостановлении  доплаты к пенсии в  течение пяти

рабочих дней со  дня назначения (избрания) меня  на  государственную

должность  Российской Федерации,  государственную должность субъекта

Российской   Федерации,   муниципальную  должность,   замещаемую  на

постоянной   основе,    должность   муниципальной   службы,   начала

прохождения  мною  государственной  службы  Российской  Федерации, а

также извещать министерство  социальной защиты  Хабаровского  края о

наступлении  иных  обстоятельств,  влияющих  на  выплату  доплаты  к

пенсии, в срок, не превышающий 10 рабочих  дней  со  дня наступления

таких обстоятельств.

    Способ направления информации о  принятии  решения о  назначении

доплаты к пенсии и уведомлений, связанных с рассмотрением настоящего

заявления (выбрать нужное) **:

     посредством электронной почты _______________________________;

                                   (указать адрес электронной почты)

     почтовым отправлением по адресу _____________________________.

                                        (указать почтовый адрес)

    Почтовый адрес для возврата представленных мною документов ***:

____________________________________________________________________

                  (указать почтовый адрес)

    К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

    1) копия документа, удостоверяющего личность, на ____ л.;

    2) копия   трудовой   книжки   и (или)   сведения   о   трудовой

деятельности, оформленные в установленном законодательством порядке,

на ___ л.;

    3) справка о назначенной страховой пенсии, на ___ л.;

    4) согласие на обработку персональных данных, на ___ л.;

    5) документы    для   подтверждения   стажа   (продолжительности

периодов) работы (службы) не менее 15 лет в  соответствии с  абзацем

вторым пункта 2 Порядка назначения и выплаты  ежемесячной  доплаты к

страховой  пенсии  по  старости  (инвалидности)   лицам,  замещавшим

должности Губернатора Хабаровского края,  государственные  должности

Хабаровского    края,   утвержденным    постановлением   Губернатора

Хабаровского  края  от  18  декабря  2018 г.  N 89  (далее   также -

Порядок), на л. ___: _______________________________________________

___________________________________________________________________;

    6) _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

"___" __________ 20__ г.   _______________ _________________________

                              (подпись)       (инициалы, фамилия)

Заявление принято и зарегистрировано N __________

"___" ________ 20__ г. _____________________________________________

                      (подпись, инициалы, фамилия должностного лица,

                                  принявшего заявление)

_____________

* Реквизиты краевого закона и наименование должности указываются в соответствии с пунктом 1 Порядка назначения и выплаты ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) лицам, замещавшим должности Губернатора Хабаровского края, государственные должности Хабаровского края, утвержденным постановлением Губернатора Хабаровского края от 18 декабря 2018 г. N 89.

** Указывается способ направления информации о принятии решения министерства социальной защиты края о назначении доплаты к пенсии, а также уведомлений государственного органа, департамента по вопросам государственной службы и кадров Губернатора и Правительства края о необходимости представления недостающих документов (устранения нарушений требований к ним) в случаях, предусмотренных Порядком.

*** Указывается почтовый адрес для возврата государственным органом, департаментом по вопросам государственной службы и кадров Губернатора края представленных заявителем документов в случаях, установленных Порядком."