Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Губернатора Хабаровского края
от 17 января 2022 г. N 2

"Приложение 9
к Порядку назначения и выплаты
пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим должности
государственной гражданской
службы Хабаровского края

Форма

                                   Председателю краевой комиссии

                                по установлению стажа за выслугу лет

                                    государственным гражданским

                                    служащим Хабаровского края

                                ____________________________________

                                        (инициалы, фамилия)

                                от _________________________________

                                            (фамилия, имя,

                                ____________________________________

                                 отчество (последнее - при наличии)

                                зарегистрированного(ой) по адресу:

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                контактный телефон: ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в стаж государственной гражданской службы для установления пенсии за выслугу лет периодов работы (службы) в отдельных должностях руководителей и специалистов на предприятиях, в учреждениях и организациях

    В соответствии  с  пунктом 6.2  раздела  6 Порядка  назначения и

выплаты  пенсии  за  выслугу   лет   лицам,   замещавшим   должности

государственной гражданской  службы Хабаровского края, утвержденного

постановлением Губернатора Хабаровского  края от 21 сентября 2005 г.

N 207  (далее - Порядок),  прошу  включить  в  стаж  государственной

гражданской службы для установления пенсии за выслугу лет  следующие

периоды  работы (службы)  в  отдельных  должностях  руководителей  и

специалистов  на  предприятиях,  в  учреждениях  и  организациях  (в

совокупности не более пяти лет), опыт и знание работы в которых были

необходимы мне для выполнения должностных обязанностей по замещаемой

должности  государственной  гражданской  службы   Хабаровского  края

___________________________________________________________________:

      (наименование должности с указанием государственного

___________________________________________________________________:

   органа, структурного подразделения администрации Губернатора

                     и Правительства края)

    1) с "___" __________ ____ г. по "___" __________ ____ г.

в __________________________________________________________________

     (период работы (службы) и полное наименование предприятия,

                      учреждения, организации)

в должности(ях) ___________________________________________________;

           (наименование должности руководителя и (или) специалиста)

    2) с "___" __________ ____ г. по "___" __________ ____ г.

____________________________________________________________________

    (период работы (службы) и полное наименование предприятия,

                    учреждения, организации)

в должности(ях) ___________________________________________________.

           (наименование должности руководителя и (или) специалиста)

    В указанный период работы (службы) мною ________________________

                                         (указать конкретные функции

____________________________________________________________________

     (обязанности), осуществляемые (исполняемые) в указанный

                    период и приобретенные

____________________________________________________________________

        в ходе их осуществления (исполнения) опыт и знания,

                   необходимые для выполнения

___________________________________________________________________.

должностных обязанностей по указанной должности гражданской службы)

    К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

    1) копию   трудовой   книжки  и (или)   сведения   о   трудовой

деятельности, оформленные в установленном законодательством порядке

на ___ л.;

    2) копию должностного регламента на ___ л.;

    3) _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________*

"___" _________ 20__ г.   _______________  _________________________

                             (подпись)        (инициалы, фамилия)

________________

* Указываются документы (копии документов), подтверждающие выполняемые трудовые (служебные) обязанности, возложенные по должности (должностям), представленной (представленным) для рассмотрения, в соответствии с пунктом 6.2 раздела 6 Порядка."