Приложение 1. Бланк Заявления в аттестационную комиссию департамента здравоохранения Брянской области

Приложение 1
к письму департамента
здравоохранения
Брянской области

Бланк Заявления в аттестационную комиссию департамента здравоохранения Брянской области

                                       Председателю аттестационной

                                       комиссии департамента

                                       здравоохранения Брянской области

                                       __________________________________

                                                 (Фамилия И.О.)

                                       __________________________________

                                       (Фамилия Имя Отчество специалиста)

                                       работающего по специальности

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                             (указать специальность)

                                       в должности

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (указать должность в соответствии

                                              со штатным расписанием)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                (место работы)

                                       __________________________________

                                       Контактный телефон:

                                       __________________________________

                                       Адрес электронной почты:

                                       __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу Вас присвоить мне ___________________________ квалификационную

                                     (указать)

категорию по специальности ______________________________________________

                                       (указать специальность)

_________________________________________________________________________

Стаж работы по данной специальности ______ лет.

     Квалификационная категория _________________________________________

                                       (указать, если имеется)

по специальности ________________________________________________________

                                 (указать специальность)

присвоена _________________.

          (дата присвоения)

В соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью присвоения квалификационной категории даю согласие оператору персональных данных на осуществление действий (операций) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление в документальной, электронной, устной форме.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(а).

На передачу мне сведений по телефону, электронной почте, почтовым отправлением согласен(а).

"___" _____________ 202__ г.                          ___________________

                                                           (подпись)