Приложение 2. Бланк Аттестационного листа специалиста

Приложение 2
к письму департамента
здравоохранения
Брянской области

Бланк Аттестационного листа специалиста

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ СПЕЦИАЛИСТА

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

        _________________________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Сведения об образовании:

     3.1. Уровень образования: __________________________________________

                                   (высшее, среднее профессиональное)

     3.2. Сведения  о  профессиональном  образовании  (в  соответствии  с

дипломом*(1)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3. Сведения о дополнительном профессиональном образовании (программы повышения квалификации и программ профессиональной переподготовки)*(2):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения о трудовой деятельности с по

с __________ по __________ ______________________________________________

                               (должность, наименование организации -

                                работодателя, адрес места нахождения)

с __________ по __________ ______________________________________________

                               (должность, наименование организации -

                                работодателя, адрес места нахождения)

с __________ по __________ ______________________________________________

                               (должность, наименование организации -

                                работодателя, адрес места нахождения)

с __________ по __________ ______________________________________________

                               (должность, наименование организации -

                                работодателя, адрес места нахождения)

с __________ по __________ ______________________________________________

                               (должность, наименование организации -

                                работодателя, адрес места нахождения)

с __________ по __________ ______________________________________________

                               (должность, наименование организации -

                                работодателя, адрес места нахождения)

с __________ по __________ ______________________________________________

                               (должность, наименование организации -

                                работодателя, адрес места нахождения)

Начальник отдела кадров

(специалист по кадрам)     ___________________    _______________________

                                (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях ________ лет.

6. Наименование специальности (должности), по которой проводится аттестация для получения квалификационной категории

_________________________________________________________________________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ________ лет.

8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности (должности), по которой проводится аттестация

_________________________________________________________________________

           (квалификационная категория, дата присвоения)

9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям (должностям)

_________________________________________________________________________

      (квалификационная категория, специальность, дата присвоения)

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (присвоенные ученые степени, ученые звания, даты их присвоения)

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование научной работы, дата и место публикации)

12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях, патентах

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений)

     13. Знание иностранного языка ______________________________________

_________________________________________________________________________

14. Место работы и контактные телефоны (служебный, мобильный)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с аттестационной комиссией:

_________________________________________________________________________

16. Электронная почта (при наличии): ____________________________________

17. Характеристика на специалиста (сведения о результативности профессиональной деятельности специалиста, деловых и профессиональных качествах)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации    ___________________    _______________________

                                (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать в присвоении ___________________ квалификационную(-ой)

                            (высшей, первой, второй)

категорию(-и) по специальности (должности) ______________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование специальности (должности))

"____" _____________ 202___ г. N _____________

(реквизиты протокола заседания Экспертной группы)

Ответственный секретарь

Экспертной группы               ______________ __________________________

                                   (подпись)         (И.О. Фамилия)

------------------------------

*(1) Наименование образовательной организации, выдавшей документ об образовании и квалификации, год окончания; специальность, квалификация; реквизиты диплома (включая номер и дату выдачи), в том числе по программам интернатуры, ординатуры.

*(2) Наименование образовательной организации, выдавшей документ, год обучения; специальность; реквизиты полученного документа (включая наименование, номер и дату выдачи). Информация об обучении на циклах повышения квалификации предоставляется за последние 5 лет.