Приложение 2. Бланк Аттестационного листа специалиста

Приложение 2
к письму департамента
здравоохранения
Брянской области

Бланк Аттестационного листа специалиста

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ СПЕЦИАЛИСТА

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

        _________________________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Сведения об образовании:

     3.1. Уровень образования: __________________________________________

                                   (высшее, среднее профессиональное)

     3.2. Сведения  о  профессиональном  образовании  (в  соответствии  с

дипломом*(1)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3. Сведения о дополнительном профессиональном образовании (программы повышения квалификации и программ профессиональной переподготовки)*(2):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения о трудовой деятельности с по

с __________ по __________ ______________________________________________

                               (должность, наименование организации -

                                работодателя, адрес места нахождения)

с __________ по __________ ______________________________________________

                               (должность, наименование организации -

                                работодателя, адрес места нахождения)

с __________ по __________ ______________________________________________

                               (должность, наименование организации -

                                работодателя, адрес места нахождения)

с __________ по __________ ______________________________________________

                               (должность, наименование организации -

                                работодателя, адрес места нахождения)

с __________ по __________ ______________________________________________

                               (должность, наименование организации -

                                работодателя, адрес места нахождения)

с __________ по __________ ______________________________________________

                               (должность, наименование организации -

                                работодателя, адрес места нахождения)

с __________ по __________ ______________________________________________

                               (должность, наименование организации -

                                работодателя, адрес места нахождения)

Начальник отдела кадров

(специалист по кадрам)     ___________________    _______________________

                                (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях ________ лет.

6. Наименование специальности (должности), по которой проводится аттестация для получения квалификационной категории

_________________________________________________________________________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ________ лет.

8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности (должности), по которой проводится аттестация

_________________________________________________________________________

           (квалификационная категория, дата присвоения)

9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям (должностям)

_________________________________________________________________________

      (квалификационная категория, специальность, дата присвоения)

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (присвоенные ученые степени, ученые звания, даты их присвоения)

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование научной работы, дата и место публикации)

12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях, патентах

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений)

     13. Знание иностранного языка ______________________________________

_________________________________________________________________________

14. Место работы и контактные телефоны (служебный, мобильный)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с аттестационной комиссией:

_______________