Приложение 1. Направление на исследование

Приложение 1
к постановлению
Главного Государственного
санитарного врача по Томской области
от 14.01.2022 N 1

Направление

- Дата забора материала

- Пол пациента - М/Ж

- Возраст пациента - полных лет или неизвестен

- Социальный статус (род занятий/место работы)

- Ct на ПЦР-тесте (для лабораторий)

- Завозной случай - Да/Нет

- Если завозной случай, то дата прибытия, если завозной случай, то откуда прибыл (Страна прибытия/населенный пункт)

- Дата заболевания

- Диагноз по МКБ-10

- Клиническая форма заболевания (бессимптомно/ОРВИ/ВП/неизвестно)

- Симптомы

- Исход заболевания - болеет/выздоровел/умер/неизвестно

- Госпитализация - Да/Нет/неизвестно

- Подозрение на повторное инфицирование SARS-CoV-2 ДА/НЕТ/неизвестно

- Вакцинация - Привит/Не привит/Не известно

- Название вакцины (если привит)

- Дата вакцинации (если привит)

- Кратность вакцинации - vl/v2

- Количество контактных лиц, из них выявлено лиц с COVID-19

- Предположительный источник инфекции (если установлен)

- Комментарии (свободное поле)

- ФИО, контактный телефон ответственного лица, направившего материал: