Приложение N 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту

        Форма разрешения на осуществление земляных работ

                           Разрешение

                           ____/____

                    N ______  Дата________________

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

     Заявитель___________________________________________________________

полное наименование организации, (фамилия, имя, отчество - для граждан  и

ИП), телефон, адрес электронной почты __________________________________.

     Адрес производства земляных работ:

улица ______________________________________,

участок от __________ до ___________________.

     Вид работ:__________________________________.

     Объем:______________________________________

     Производство земляных работ разрешено с _____ по _____ .

     Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м)_________

проезжая часть ____________________

тротуар ___________________________

зеленая зона _____________________.

     Внутриквартальная территория:_______________________________________

проезды _________________________________________________________________

пешеходная дорожка ______________________________________________________

зеленая зона ____________________________________________________________

отмостка ________________________.

     Способ прокладки и переустройства подземных сооружений _____________

_________________________________________________________________________

     Подрядчик                    _______________________________________

(наименование организации,        _______________________________________

юридический адрес, Ф.И.О          _______________________________________

руководителя, его должность,      _______________________________________

телефон)                          _______________________________________

Организация, восстанавливающая    _______________________________________

   благоустройство, и срок        _______________________________________

 восстановления (наименование     _______________________________________

организации, юридический адрес,   _______________________________________

  Ф.И.О. руководителя, его        _______________________________________

    должность, телефон)           _______________________________________

Сведения о должностных лицах,     _______________________________________

ответственных за производство     _______________________________________

земляных работ, от заявителя      _______________________________________

 (заказчика), подрядчика и        _______________________________________

организации, восстанавливающей    _______________________________________

   благоустройство (Ф.И.О.,       _______________________________________

    должность, телефон)           _______________________________________

Отметка о продлении               _______________________________________

Особые отметки                    _______________________________________

                                  _______________________________________

{Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника}       Сведения о

                                                сертификате электронной

                                                      подписи