Приложение N 4. Решение о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 4
к административному регламенту

                               Форма

    решения о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

     ______________________________________________________

      наименование уполномоченного на предоставление услуги

                        Кому:____________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                      (фамилия., имя, отчество (последнее - при наличии),

                      наименование  и  данные  документа, удостоверяющего

                      личность - для   физического   лица;   наименование

                      индивидуального предпринимателя, ИНН,  ОГРНИП - для

                      физического лица, зарегистрированного   в  качестве

                      индивидуального      предпринимателя);       полное

                      наименование    юридического    лица,   ИНН,  ОГРН,

                      юридический адрес - для юридического лица)

                      Контактные данные:_________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                       (почтовый индекс и адрес - для физического лица,

                            в т.ч. зарегистрированного в качестве

                        индивидуального предпринимателя, телефон, адрес

                                   электронной почты)

                              Решение

          о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

           ____________________________________________

      N__________                         Дата ____________________

___________________________ уведомляет Вас о закрытии ордера N __________

 на выполнение работ _________________ , проведенных по адресу __________

_________________________.

     Особые отметки______________________________________________________

______________________________________________

{Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника}

                                                      Сведения о

                                                      сертификате

                                                      электронной

                                                        подписи