Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту

                               Заявление

     Прошу выдать разрешение на  право  производства  земляных  (буровых)

работ____________________________________________________________________

                    (нужное указать, наименование работ)

на земельном участке по адресу:__________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (местонахождение объекта)

     Выдаю гарантию на отсутствие просадок грунта и покрытия   в   пользу

организаций, эксплуатирующих данный участок территории, в соответствии  с

действующим законодательством.

Заказчик

_________________________________________________________________________

(наименование организации, (Ф.И.О.  физического лица,   почтовый   адрес,

телефон)

Руководитель организации (физическое лицо)_______________________________

                             (должность, подпись, фамилия, имя, отчество)

М.П.

Подрядчик

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, почтовый адрес, телефон)

Руководитель организации (физическое лицо)_______________________________

                             (должность, подпись, фамилия, имя, отчество)

МП.

Обязательство

_________________________________________________________________________

(наименование организации (Ф.И.О.   физического  лица),   почтовый адрес,

телефон)

обязуется    выполнить     комплексное     восстановление     нарушенного

благоустройства территории после проведения земляных работ по адресу:

_________________________________________________________________________

                   (местонахождение объекта)

в период действия ордера на право производства земляных работ и  передать

восстановленную территорию ее владельцу (владельцам):по акту (актам).

Руководитель организации (физическое лицо) ______________________________

                                            (должность, подпись, фамилия,

                                                 имя, отчество)