Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над территорией города Когалыма, а также на посадку (взлет) на расположенные в границах города Когалыма площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешений на выполнение авиационных работ,
парашютных прыжков, демонстрационных полетов
воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов
(за исключением полетов беспилотных воздушных судов
с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг),
подъемов привязных аэростатов над территорией
города Когалыма, а также на посадку (взлет)
на расположенные в границах города Когалыма
в площадки, сведения о которых не опубликованы
в документах аэронавигационной информации

_________________________

______________________ от

____________________ тел.

_________________________

_________________________

Заявление
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над территорией города Когалыма, а также на посадку (взлет) на расположенные в границах города Когалыма площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Заявитель (отметьте любым знаком выбранное значение)

Физическое лицо

Юридическое лицо

Для физических лиц:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Для юридических лиц:

Наименование

___________________________________________________________________

Адрес места нахождения ______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

ОГРН __________________________ ИНН _______________________________

Сведения о представителе заявителя:

Представитель действует:

на основании доверенности (реквизиты доверенности

___________________________________________________________________)

имеет право действовать от имени юридического лица без доверенности

иное ______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места жительства _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя _________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Цель выдачи разрешения:

выполнение авиационных работ;

выполнение парашютных прыжков;

выполнение демонстрационных полетов воздушных судов;

выполнение полетов беспилотных летательных аппаратов;

выполнение подъемов привязных аэростатов;

выполнение посадки (взлета) на площадки, сведения о которых не

опубликованы в документах аэронавигационной информации

Цель выполнения соответствующей деятельности: ___________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

План выполнения деятельности:

Дата ____________ Время с ________ по __________

Населенный пункт ______________________________________________________

Сведения о планируемой деятельности (указываются подробные сведения о

маршруте, адресе (месте нахождения, ориентирах) выполнения деятельности,

планируемых к использованию воздушных суднах, другом оборудовании, их

характеристиках (мощность и тип двигателей, габариты, сведения об уровне

шума при осуществлении деятельности, иные исчерпывающие характеристики),

сведения о необходимости ограничения или прекращения движения транспортных

средств по автомобильным дорогам, иные сведения, в том числе о количестве

лиц, участвующих в парашютных прыжках, и т.п.)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Приложения:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Желаемый способ получения результата муниципальной услуги:

лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу;

направление почтой;

направление на адрес электронной почты _______________________________.

"____" ___________ 20___ г. ___________________________________________

                                                      (подпись заявителя

                                               или представителя заявителя)