Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача градостроительного плана земельного участка"

Приложение N 3
к административному регламенту

                        Форма заявления

о предоставлении муниципальной услуги "Выдача градостроительного плана

                     земельного участка"

                                  В _____________________________________

                                            (наименование ОМСУ)

                                  _______________________________________

                                        наименование организации

                                           (для юридических лиц)

                                  _______________________________________

                                         фамилия, имя, отчество

                                            (для физических лиц)

                                  _______________________________________

                                   отчество, должность руководителя - для

                                             юридического лица,

                                  _______________________________________

                                           индекс, адрес, телефон

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу выдать градостроительный план земельного участка _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (кадастровый номер и местоположение земельного участка)

в целях размещения ______________________________________________________

                    (наименование объекта капитального строительства*)

     Земельный участок находится

в _______________________________________________________________________

    (форма правообладания земельным участком - собственность, аренда,

                     бессрочное пользование и т.д.)

______________________________ от"___" ____________ 20 __ г. N __________

название документа, подтверждающего

право на земельный участок)

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:

_________________________________________________________________________

(выдать лично в ОМСУ, в МФЦ; отправить по почте, по электронной почте)

     Заявитель ____________________________________________ _____________

                 (фамилия, имя, отчество (для граждан);       (подпись)

_________________________________________________________________________

наименование, фамилия, имя, отчество, должность руководителя, печать для

                         юридических лиц)

                                                "_____" ______________ г.

Документы принял ____________________________________ ___________________

                  (фамилия, имя, отчество, должность)      (подпись)

                                                "_____" ______________ г.