Приложение N 1. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по присвоению
квалификационной категории спортивного судьи

(Форма)

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи
_______________________________________________________________
(указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

Фото

Наименование действующей квалификацион- ной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименова- ние и статус официально- го спортивного соревнова- ния

Наименова- ние должности спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

3 х 4 см

Дата присвоения действующей квалификацион- ной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вида спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (местонахождение) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оце- нка

1.

---

2.

3.

_____________________________ (наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта)

________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта)

Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории"), протокол от ___________ N ______

___________ ___________________ (должность) (фамилия, инициалы) ______________ _____________ (число, месяц, (подпись) год) Место печати (при наличии)

___________ ___________________ (должность) (фамилия, инициалы) ______________ ___________________ (число, месяц, (подпись) год) Место печати (при наличии)

___________________________ __________ Руководитель общероссийской (фамилия, спортивной федерации инициалы) ___________________ _____________ (число, месяц, год) (подпись) ____________ ___________ ____________ Должностное (фамилия, (подпись) лицо инициалы) Место печати