Приложение

Приложение N 1
к административному регламенту
Министерства социального развития
Республики Марий Эл по предоставлению
государственной услуги "Оплата
дополнительного оплачиваемого
отпуска гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне"

                                      В ГКУ РМЭ "Центр предоставления мер

                                      социальной  поддержки  населению  в

                                      ______________ Республики Марий Эл"

                                        (наименование организации,

                                       в которую подается заявление)

                                      ___________________________________

                                         (ФИО полностью, отчество - при

                                                     наличии)

                                      ___________________________________

                                           (адрес по месту жительства)

заявление.

     Прошу назначить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (вид выплаты)

     Оплату прошу перечислить __________________________________________.

                                   (название кредитной организации)

     Номер счета _______________________________________________________.

"___" ____________ 20____ г.                    ___________ (___________)

          (дата)                                        (подпись)

Выражаю свое согласие (несогласие) на обработку и использование персональных данных при оплате дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

"______" ______________ 20_____ г.              ___________ (___________)

          (дата)                                        (подпись)