Приложение 4. Заявление о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории муниципального образования "Андегский сельсовет" Ненецкого автономного округа

Приложение 4
к Порядку выдачи разрешения (ордера)
на проведение земляных работ
на территории МО "Андегский сельсовет"
Ненецкого автономного округа

                                                                    ФОРМА

                                           Главе МО "Андегский сельсовет"

                                             Ненецкого автономного округа

                                         от _____________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                                 основной государственный регистрационный

                                            номер, ИНН налогоплательщика;

                                    для индивидуальных предпринимателей -

                               фамилия, имя, отчество; паспортные данные;

                               ИНН налогоплательщика, номер и дата выдачи

                          свидетельства о регистрации в налоговом органе;

                             для физических лиц - фамилия, имя, отчество;

                                 ИНН налогоплательщика, паспортные данные

                                                 (серия, N, выдан, дата))

                           Адрес заявителя(ей) __________________________

                      (юридический и фактический адрес юридического лица;

                        адрес места регистрации и фактического проживания

                       индивидуального предпринимателя физического лица))

                       В лице __________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество и должность

                                                 представителя заявителя)

                       действующего на основании ________________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                      полномочия представителя заявителя)

      Контактные телефоны (факс) заявителя(ей) (представителя заявителя):

                                 ________________________________________

                                Заявление

о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории

 муниципального образования "Андегский сельсовет" Ненецкого автономного

                                 округа

     Прошу закрыть разрешение (ордер) на  проведение  земляных   работ на

территории муниципального  образования  "Андегский  сельсовет"  Ненецкого

автономного округа от "___" _________ 20___ г. N ________.

     Благоустройство, нарушенное в процессе производства земляных  работ,

выполнено в полном объеме.

     Прилагаемые документы:

     1. Оригинал разрешения (ордера)  на  проведение  земляных   работ от

"___" _________ 20___ г. N _______.

     2. Акт сдачи-приемки выполненных работ по благоустройству территории

после проведения земляных работ на территории муниципального  образования

"Андегский     сельсовет"     Ненецкого     автономного     округа     от

"___" _________ 20___ г. N _______.

"___" _________ 20___ г.           ___________________ __________________

                                    подпись заявителя   Ф.И.О. заявителя