Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по приему заявлений
о зачислении в муниципальные образовательные
организации, реализующие программы общего
образования в городе Казани

(Форма)

                                    Директору ___________________________

                                                (краткое наименование ОО)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             заявителя*(1) полностью)

                                    адрес места жительства и (или)

                                    адрес места пребывания заявителя:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон заявителя (дом.) ___________.

                                    Телефон заявителя (сот.) ___________.

                                    Адрес электронной почты заявителя

                                    _____________________________________

                                Заявление

      Прошу Вас принять в _____________________________________ класс*(2)

 моего сына (мою дочь)/ меня

 _______________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

                                полностью)

      Дата рождения ребенка или поступающего ___________________________.

                                             (число, месяц, год рождения)

      Место рождения ребенка или поступающего ___________________________

 _______________________________________________________________________.

      Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка _____

 _______________________________________________________________________.

      Фамилии,  имена,  отчества  (при   наличии)   родителей   (законных

 представителей) ребенка: матери/ усыновителя/ опекуна _________________,

                           (подчеркнуть нужное)

 отца/ усыновителя/ опекуна ____________________________________________.

   (подчеркнуть нужное)

      Имею право первоочередного приема _________________________________

 _______________________________________________________________________.

       (указывается основание первоочередного приема (при наличии)

      Имею право преимущественного приема: брат (сестра) ребенка

 _______________________________________________________________ является

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

 учащимся _____ класса (краткое наименование ОО), проживает в одной семье

 с ребенком по указанному выше адресу  места  жительства  и (или)  адресу

 места пребывания ребенка.

      Язык образования (в случае получения образования на родном языке из

 числа языков народов Российской  Федерации  или  на  иностранном  языке)

 _______________________________________________________________________.

      Государственный  язык  республики,  входящей  в  состав  Российской

 Федерации  (в  случае  предоставления  общеобразовательной  организацией

 возможности  изучения  государственного  языка  республики,   входящей в

 состав Российской Федерации) __________________________________________.

      В  качестве  родного  языка  из  числа  языков  народов  Российской

 Федерации в пределах возможностей, предоставляемых (краткое наименование

 ОО),  выбираю  для  изучения _____________________________________ язык.

                            (указывается: или русский, или татарский,

                                 или другой, реализуемый в ОО)

      Ребенок/  поступающий   имеет   потребность*(3)   в     обучении по

 адаптированной образовательной программе и (или) в создании  специальных

 условий  для  организации   обучения   и   воспитания     обучающегося с

 ограниченными  возможностями  здоровья  в  соответствии  с   заключением

 психолого-медико-педагогической  комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

 (ребенка-инвалида)   в   соответствии   с   индивидуальной    программой

 реабилитации -

 _______________________________________________________________________.

                                (да/ нет)

      С Уставом (краткое наименование  ОО),  лицензией  на  осуществление

 образовательной   деятельности,   свидетельством    о    государственной

 аккредитации, реализуемыми общеобразовательными  программами  и  другими

 документами,    регламентирующими    организацию     и     осуществление

 образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями   обучающегося

 ознакомлен(-а, -ы).

 _________________                             __________________________

      (дата)                                          (подпись)

      Согласен(-на, -ны) на обучение ребенка/ меня*(4) по  адаптированной

 образовательной  программе   (в   случае   необходимости     обучения по

 адаптированной образовательной программе).

 _________________                             __________________________

      (дата)                                          (подпись)

      В целях обеспечения обучения ребенка/ моего обучения  согласен(-на,

 -ны) на обработку персональных данных заявителя  и  персональных  данных

 ребенка в  порядке,  установленном  Федеральным  законом  от  27.07.2006

 N 152-ФЗ "О персональных данных", как в бумажном, так  и  в  электронном

 виде.

 _________________                             __________________________

      (дата)                                          (подпись)

      Согласен(-на, -ны) на размещение  информации  о  ребенке   /обо мне

 (фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  фото-  и   видеоматериалы) на

 официальных интернет-каналах и порталах, в том числе на  сайте  (краткое

 наименование ОО).

 (дата) (подпись)

      Дополнительные сведения*(5) в отношении ребенка/ поступающего:

 медицинский полис N __________________ выдан _____________________ г.,

 страховое   свидетельство   государственного   пенсионного   страхования

 N __________________________.

      Дополнительные сведения о родителях:

 мать/ усыновитель/ опекун ______________________________________________

 _______________________________________________________________________.

       (место работы, должность, рабочий телефон, сотовый телефон)

 отец/ усыновитель/ опекун ______________________________________________

 _______________________________________________________________________.

       (место работы, должность, рабочий телефон, сотовый телефон)

 _________________                             __________________________

      (дата)                                          (подпись)

*(1) Заявитель - родитель (законный представитель) ребенка при приеме на обучение по образовательным программам начального общего и основного общего образования или поступающий - при приеме на обучение по образовательным программам среднего общего образования.

*(2) При необходимости здесь же указывается профиль (направление) обучения класса.

*(3) В данном абзаце подчеркнуть нужное в соответствии с имеющимися основаниями.

*(4) В случае достижения поступающим возраста восемнадцати лет.

*(5) Дополнительные сведения здесь и ниже не обязательны для заполнения.