Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Порядку организации
и проведения общественных
обсуждений намечаемой
хозяйственной и иной деятельности,
подлежащей экологической
экспертизе, на территории
городского округа Чапаевск

Согласие
на обработку персональных данных

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в   соответствии   с ч. 4 ст. 9 Федерального   закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован___ по адресу:

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                        и выдавшем его органе)

Представитель (при наличии) _______________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              представителя субъекта персональных

                                            данных)

зарегистрирован___ по адресу: ______________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                        и выдавшем его органе)

Доверенность от "___" __________ г. N ________

      (или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия

                              представителя)

В  целях подведения подсчета голосов и учета замечаний и предложений

участников   общественных обсуждений намечаемой хозяйственной и иной

деятельности,   подлежащей   экологической  экспертизе, проводимых в

соответствии  с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих

принципах   организации   местного   самоуправления   в   Российской

Федерации", постановлением  администрации городского округа Чапаевск

от __________ N ____ "Об    утверждении   Порядка   организации    и

проведения общественных обсуждений  намечаемой  хозяйственной и иной

деятельности,   подлежащей   экологической экспертизе, на территории

городского округа Чапаевск"

____________________________________________________________________

                       (цель обработки данных)

даю   согласие   администрации городского округа Чапаевск в качестве

оператора   персональных   данных,  находящейся по адресу: Самарская

область, г. Чапаевск,   ул. Комсомольская,   17, на   обработку моих

персональных данных, а именно: фамилию, имя, отчество (при наличии),

дату рождения, адрес места жительства (регистрации), номер телефона,

адрес электронной почты)

____________________________________________________________________

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                 согласие субъекта персональных данных)

то   есть   на   совершение   действий,   предусмотренных п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее   согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" _____ 20___ года                  Субъект персональных данных:

                                        ________/___________________