Приложение N 1. Заявление о согласовании форэскиза внешнего вида НТО

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Положению

Заявление
о согласовании форэскиза внешнего вида НТО

От _______________________________________________________________

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________

(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

Прошу согласовать форэскиз внешнего вида НТО

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(специализация НТО)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего право использования земельным участком:

__________________________________________________________________

Прилагаю документы (информацию, сведения, данные), в составе:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Способ получения заявителем или представителем заявителя согласованного форэскиза либо уведомления об отказе в согласовании форэскиза:

- непосредственно при обращении в Уполномоченный орган,

- письмом по почтовому адресу: _____________________________________,

- по эл. почте _____________________________________________________.

(указать способ получения и адрес)

Даю согласие на обработку своих персональных данных

__________________________________________________________________

(подпись)

департаменту градостроительного развития и архитектуры администрации г. Нижнего Новгорода в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления согласования форэскиза внешнего вида НТО, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных". Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата