Приложение 1. Заявление о согласовании мест отправления по заказу

Приложение 1
к Порядку согласования
(в том числе основания для отказа
в таком согласовании) отправления
транспортного средства из
установленных Правительством
Республики Хакасия мест
на территориях муниципальных
образований Республики Хакасия,
отправление из которых одного и
того же транспортного средства,
используемого для перевозок
пассажиров и багажа по заказу,
более трех раз в течение одного
месяца должно согласовываться
с уполномоченным органом
Республики Хакасия

Заявление
о согласовании мест отправления по заказу

    Данные   заявителя    (юридического    лица,     индивидуального

предпринимателя):

Полное     наименование     юридического    лица    (индивидуального

предпринимателя) ___________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

                            (при наличии)

Адрес  регистрации  заявителя  (юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя):

Индекс _____________________________________________________________

Регион _____________________________________________________________

Район ______________________________________________________________

Населенный пункт ___________________________________________________

Улица ______________________________________________________________

Дом ________________________________________________________________

Корпус _____________________________________________________________

Квартира ___________________________________________________________

    Контактные данные заявителя:

Номер телефона _____________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________

    Прошу согласовать места отправления по заказу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать марку, модель и государственный регистрационный знак для

    всех транспортных средств, которыми планируется осуществлять

                             отправление)

в целях осуществления перевозки пассажиров и  багажа  по заказу,  по

маршруту в Республике Хакасия:

____________________________________________________________________

                 (указать наименование маршрута)

    Список согласуемых мест отправления по заказу:

N п/п	Маршрут (наименование улиц, автомобильных дорог, по которым двигается транспортное средство)	Адреса мест отправления по заказу, которые необходимо согласовать
1	2	3

Приложение:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

...

    Достоверность и полноту предоставленных сведений подтверждаю.

    Подтверждаю,   что   транспортные  средства,  используемые   для

перевозки   пассажиров,   соответствуют   требованиям   действующего

законодательства Российской  Федерации, посадка и высадка пассажиров

осуществляются   в  соответствии  с  требованиями  Правил  дорожного

движения Российской  Федерации, утвержденных  Постановлением  Совета

Министров - Правительства Российской Федерации от 23.10.1993 N 1090.

    Уведомить   о  принятом  решении   прошу   следующим   способом:

____________________________________________________________________

     (вручить непосредственно перевозчику, направить почтовым

   отправлением, направить на адрес электронной почты перевозчика

                 (с указанием электронной почты).

Должность (ФИО ИП) _________________ _______________________________

                       (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии) "____" ______________ 20__ г.