Приложение N 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей

Приложение N 2
к Порядку расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
муниципального образования -
Глебковское сельское поселение
Рыбновского муниципального района
Рязанской области на реализацию
инициативного проекта

                         В администрацию ______________________ поселения

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                               Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                           полномочия представителя инициатора проекта,

                                 почтовый адрес инициатора проекта

                            (для юридических лиц - и юридический адрес)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании уведомления администрации _____________ сельского поселения

     от  _______________  о  возврате  инициативных  платежей, подлежащих

возврату,      прошу    вернуть    сумму    инициативных    платежей    в

размере___________________    рублей,    подлежащих   возврату  в  рамках

реализации инициативного проекта ________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

  наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ______________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

Инициатор проекта

(представитель инициатора)       ____________ ___________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)

"____" ______________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______________20 __ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления ____________ ___________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)