Приложение N 1.1. Форма заявления о компенсации расходов на оплату услуг связи

Приложение N 1.1
к Регламенту

                                    Форма

            заявления о компенсации расходов на оплату услуг связи

                                         В ______________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                           ______________________________

                                                        защиты населения)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о компенсации расходов на оплату услуг связи

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество без сокращений, дата рождения)

     адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                                 (вид документа)

--------------------------------

     заполняется  в  случае  представления интересов гражданина, имеющего

право на компенсацию расходов на оплату услуг связи, третьим лицом

     представляю интересы гражданина ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О.) адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

     на основании _______________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

--------------------------------

     Я являюсь/представляемый мной гражданин является (нужное отметить):

      ветераном труда

      лицом, проработавшем в тылу в период с 22 июня 1941 по 9 мая 1945;

     Наименование    органа,    выдавшего     документ,    подтверждающий

принадлежность гражданина к льготной категории: _________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить   компенсация расходов   на   оплату   услуг   за

пользование (нужное подчеркнуть):

     - квартирным проводным телефоном;

     - радиотрансляционной точкой;

     - коллективной  телевизионной  антенной,  за  исключением антенн для

приема сигналов спутникового или кабельного телевизионного вещания

     Контактный телефон _________________________________________________

     Способ выплаты (нужное отметить "V"):

       через  организации, осуществляющие доставку пенсий, выплачиваемых

через  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,  по адресу регистрации по

месту жительства

       через  организации, осуществляющие доставку пенсий, выплачиваемых

через  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,  по  адресу  фактического

проживания

      на счет в кредитной организации

наименование ____________________________________________________________

БИК ________________ ИНН ___________________КПП _________________________

      (присвоенные банку при постановке на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу <**>:

_________________________________________________________________________

     Прилагаю документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  проинформирован  (-а)  о  порядке  компенсации расходов на оплату

услуг  связи.  Я  предупрежден  (-а)  об ответственности за достоверность

сообщаемых  мною  сведений  в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Дата заполнения ___________________ подпись заявителя ___________________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: __________________________

     Подпись специалиста, принявшего документы: _________________________

                                 Уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _______ л. принято __________________________

                                                (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ________

__________ ____________________________________________

 (подпись)  (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

________________________________

     Срок  принятия  решения  о  предоставлении  компенсации  расходов на

оплату услуг связи составляет 10 рабочих дней.

     <**>  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  компенсации  расходов  на оплату услуг связи. В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется    через   личный  кабинет  федерального или   регионального

портала.    В    случае    подачи  заявления  в  МФЦ  выдача  уведомления

осуществляется в МФЦ.