Приложение N 3. Примерная форма карты характеристики жилья (индивидуального жилого дома)

Приложение N 3
к Регламенту

                                ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

                           Карта характеристики жилья

                         (индивидуального жилого дома)

Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

1. Сведения о заявителе (льготнике)
Фамилия		Имя			Отчество			Дата рождения
Населенный пункт		Улица			N дома			N корпуса		N квартиры
2. Сведения о жилищных условиях
Размер общей площади, кв. м			Размер жилой площади, кв. м						Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юрид. лиц)
Количество комнат			Размер отапливаемой площади (акт замера жилого помещения или расшифровка теплопотребления по дому)
3. Виды оплачиваемых коммунальных услуг
Наименование услуги			Да/нет						Степень благоустройства (заполняется при наличии сведений)
Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда)
Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое топливо, др.)
Электроснабжение
Газоснабжение:
сетевой природный газ
сетевой сжиженный газ
газ в баллонах
Горячее водоснабжение (сведения о разрешении на установку и использование оборудования для подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения))
Холодное водоснабжение
Водоотведение (канализация)
Вывоз жидких бытовых отходов
Вывоз твердых коммунальных отходов
3.1. Виды оплачиваемых услуг связи
Наименование услуги				Да/нет
Радио
Квартирный проводной телефон
Коллективная антенна
4. Сведения о совместно проживающих с заявителем (льготником) членах семьи (заполняются на основании данных домовой книги)
Фамилия	Имя			Отчество		Дата рождения	Статус члена семьи (родственные отношения)

     Я  предупрежден  об  ответственности за достоверность представленных

сведений.    Правильность    сведений,    указанных  в  настоящей  карте,

подтверждаю.

___________________________   _________________   "___"__________ 20___г.

    (фамилия, инициалы)          (подпись)