Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Предоставление социальных
выплат на приобретение
(строительство) жилья молодым
семьям из федерального бюджета"

                   Рекомендуемая форма заявления на

                  предоставление муниципальной услуги

                               кому: ____________________________________

                                        (указать Уполномоченный орган)

                               от: ______________________________________

                                      (Ф.И.О. супруга (супругов), дата

                                         рождения, паспортные данные,

                               __________________________________________

                               почтовый адрес, телефон, адрес электронной

                               почты; ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  пунктом  31 Правил предоставления молодым семьям

социальных    выплат    на    приобретение  (строительство)  жилья  и  их

использования,    утвержденных  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от 17 декабря 2010 года N 1050 (далее - Правила), прошу выдать

свидетельство о праве на получение социальной выплаты.

     1.   С  момента  подачи  документов  на  участие  в  мероприятии,  в

информации  о  молодой  семье  произошло (и) следующее (ие) изменение (я)

(выбрать нужное):

/--\

|  |рождение (усыновление/удочерение) ребенка (детей);

|--|

|  |регистрация (расторжение) брака;

|--|

|  |смена членом семьи фамилии и /или имени и /или отчества;

|--|

|  |установление в отношении ребенка категории "ребенок-инвалид";

|--|

|  |у члена семьи изменились данные документа, удостоверяющего личность;

|--|

|  |иное ________________________________________________________________

\--/                    (указать какое произошло изменение)

/--\

|  |изменение не произошло.

\--/

1. Состав семьи:

Супруг: _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________ серия:________ N_______

                                  (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________ СНИЛС: _________________________

                                                     (при наличии)

Супруга: ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________ серия:________ N_______

                                  (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________ СНИЛС: _________________________

                                                     (при наличии)

Дети:

____________ ____________________________________________________________

 (сын/дочь)                  (Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________ серия:________ N_______

                                  (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________ СНИЛС: _________________________

                                                     (при наличии)

____________ ____________________________________________________________

 (сын/дочь)                  (Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________ серия:________ N_______

                                  (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________ СНИЛС: _________________________

                                                     (при наличии)

Заполняется, если в блоке 1 указаны соответствующие изменения.

1.____________________________ __________________________________________

   родственная связь - супруг                   (Ф.И.О.)

    (супруга) сын (дочь)

1.1. Ранее менялись фамилия, имя, отчество (нужное подчеркнуть):

1.1.1. __________________________________________________________________

                 (указать ранее измененную фамилию, имя

                  или отчество, а также дату изменения)

1.1.2. Причина изменения: _______________________________________________

1.1.3. Документ - основание изменения ___________________________________

                                             (вид документа)

серия: __________ N _________ дата выдачи: ______________________________

1.2. Ранее менялся документ, удостоверяющий личность:

1.2.1. ____________________________________ серия:_________ N ___________

                  (вид документа)

дата выдачи: ____________________________ код подразделения: ____________

2. Желаем изменить направление использования социальной выплаты (1):

/--\

|  |с погашение ипотечного кредита на приобретение жилья;

|--|

|  |с приобретения жилого помещения на погашение ипотечного кредита.

\--/

3. Социальную выплату желаем направить на (2): __________________________

________________________________________________________________________.

          (указать направление использования социальной выплаты)

2. Жилое помещение будет приобретаться (нужное выделить)

/--\

|  |на первичном рынке жилья (новостройка);

|--|

|  |на вторичном рынке жилья.

\--/

     Наша  семья  согласна на получение социальной выплаты в порядке и на

условиях, которые установлены Порядком.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________на _______ л. в _______ экз.;

       (наименование и номер документа)

2) _________________________________________на _______ л. в _______ экз.;

       (наименование и номер документа)

3) _________________________________________на _______ л. в _______ экз.;

       (наименование и номер документа)

4) _________________________________________на _______ л. в _______ экз.;

_________________________________________ _____________ _________________

            (Ф.И.О. полностью)               (подпись)      (дата)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

_________________________________________ _____________ _________________

       (должность, Ф.И.О. полностью)        (подпись)      (дата)";

Способ получения документов (результата услуги):

/--\

|  |через МФЦ;

|--|

|  |по месту нахождения Уполномоченного органа;

|--|

|  |почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

|--|

|  |в   форме   электронного   документа,   подписанного   уполномоченным

|  |должностным  лицом  с  использованием   усиленной   квалифицированной

|  |электронной подписи.

\--/

"_____" _________________20__ года Личная подпись________________________