Приложение N 1. Заявление на выдачу свидетельства о праве на получение социальной выплаты

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Предоставление социальных
выплат на приобретение
(строительство) жилья молодым
семьям из окружного бюджета"

                     Рекомендуемая форма заявления

                на предоставление муниципальной услуги

                        кому: ___________________________________________

                                    (указать Уполномоченный орган)

                        от: _____________________________________________

                            (Ф.И.О. супруга (супругов), дата рождения,

                                        паспортные данные,

                        _________________________________________________

                        почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты;

                        _________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  пунктом  6.6  Порядка  предоставления социальных

выплат    на    приобретение   (строительство)  жилья  молодым  семьям  в

Ямало-Ненецком    автономном    округе,    утвержденного   постановлением

Правительства  Ямало-Ненецкого автономного округа от 12 февраля 2019 года

N  112-П  (далее  -  Порядок),  прошу  выдать  свидетельство  о  праве на

получение социальной выплаты.

     1.   С  момента  подачи  документов  на  участие  в  мероприятии,  в

информации  о  молодой  семье  произошло (и) следующее (ие) изменение (я)

(выбрать нужное):

/--\

|  |рождение (усыновление/удочерение) ребенка (детей);

|--|

|  |регистрация (расторжение) брака

|--|

|  |смена членом семьи фамилии и /или имени и /или отчества;

|--|

|  |установление в отношении ребенка категории "ребенок-инвалид";

|--|

|  |у члена семьи изменились данные документа, удостоверяющего личность;

|--|

|  |иное ________________________________________________________________

\--/                   (указать какое произошло изменение)

/--\

|  |изменение не произошло.

\--/

     1. Состав семьи:

Супруг: _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия: _______ N _______

                                  (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________ СНИЛС: ________________________________

                                                 (при наличии)

Супруга: ________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия: _______ N _______

                                  (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________ СНИЛС: ________________________________

                                                 (при наличии)

Дети:

(сын/дочь): _____________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия: _______ N _______

                                  (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________ СНИЛС: ________________________________

                                                 (при наличии)

(сын/дочь): _____________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия: _______ N _______

                                  (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________ СНИЛС: ________________________________

                                                 (при наличии)

     Заполняется, если в блоке 1 указаны соответствующие изменения.

     1. _________________________ _______________________________________

        родственная связь - супруг                 (Ф.И.О.)

          (супруга) сын (дочь)

     1.1. Ранее менялись фамилия, имя, отчество (нужное подчеркнуть):

     1.1.1. _____________________________________________________________

                (указать ранее измененную фамилию, имя или отчество,

                                а также дату изменения)

     1.1.2. Причина изменения: __________________________________________

     1.1.3. Документ - основание изменения ______________________________

                                                   (вид документа)

серия: _____________ N _____________ дата выдачи: _______________________

     1.2. Ранее менялся документ, удостоверяющий личность:

     1.2.1. ______________