Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 12.01.2022 N 6а

Форма

В Департамент по молодежной политике,

физической культуре и спорту Томской области

________________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии))

_______________________________________,

адрес места жительства:

_______________________________________

адрес регистрации: _______________________

________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий

личность):

серия_____________ N ___________________

выдан __________________________________

(дата выдачи, наименование органа)

_______________________________________

код подразделения _______________________

индивидуальный номер

налогоплательщика (ИНН)

_________________________________

номер телефона __________________________

(при наличии)

Заявление

Прошу установить мне ежемесячное дополнительное материальное обеспечение за награду: _____________________________________________________________________

звание: _________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копии документов, подтверждающих наличие наград и званий, __________________

___________________________________________________________________________

2) согласие на обработку персональных данных.

Выплату прошу перечислять на счет N __________________________,

открытый в __________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

Реквизиты банка: индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) ______________,

банковский идентификационный код (БИК) _________________________, код причины постановки на учет (КПП) ___________________

либо производить через оператора почтовой связи (указать полный почтовый адрес):

___________________________________________________________________________

Обязуюсь информировать Департамент по молодежной политике, физической культуре и спорту Томской области об изменении (прекращении) обстоятельств, влияющих на получение дополнительного материального обеспечения, в течение пяти дней со дня возникновения таких обстоятельств.

__________________	________________________
(дата)	(личная подпись)