Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной выплаты отдельным категориям граждан к юбилейным датам со дня рождения, а также гражданам, достигшим возраста старше 100 лет

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от ____________ N ________

                        В администрацию ____________________________

                                          (наименование района)

                        района Санкт-Петербурга

                        от _________________________________________

                        ____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество* гражданина)

                        адрес места жительства: ___________________,

                                                     (индекс)

                        Санкт-Петербург, ___________________________

                        ____________________________________________

                        номер телефона _____________________________

                                Заявление 

       о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки 

       в виде единовременной выплаты отдельным категориям граждан 

         к юбилейным датам со дня рождения, а также гражданам, 

                    достигшим возраста старше 100 лет

     Прошу назначить мне единовременную выплату в соответствии  с  Главой

33-1-2 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс

Санкт-Петербурга" и перечислить ее

_________________________________________________________________________

    (наименование  кредитной  организации,  N счета,   номер   отделения

                          федеральной почтовой связи)

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить):

     1. Документ, удостоверяющий личность, дату рождения, регистрацию  по

месту  жительства,  принадлежность  к  гражданству  (паспорт   гражданина

Российской Федерации или временное удостоверение, выданное на период  его

замены):

_________________________________________________________________________

             (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, содержащий сведения о  месте  жительства   гражданина в

Санкт-Петербурге (справка  о  регистрации  по  месту  жительства  граждан

(форма  9)  или  решение  суда  об  установлении   места     жительства в

Санкт-Петербурге)  (в  случае  отсутствия  в  документе,   удостоверяющем

личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Документ, удостоверяющий  личность  представителя   гражданина, и

документ,  подтверждающий   его   полномочия   (при   подаче   документов

представителем гражданина) _____________________________________________.

     Предупрежден(а) об ответственности  за  недостоверность  и  неполные

сведения, представленные в администрацию ________________________ района

                                           (наименование района)

Санкт-Петербурга.

     В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании

которых  была  необоснованно   (излишне)   предоставлена   единовременная

выплата, обязуюсь возвратить необоснованно (излишне) выплаченную денежную

сумму в  установленный  в  решении  о  возврате  необоснованно  (излишне)

выплаченной единовременной выплаты срок.

     Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

     О принятом решении прошу  проинформировать  письменно/устно  (нужное

подчеркнуть)

__________  _________________________ __________________________________

   Дата        Подпись заявителя             Расшифровка подписи

            (представителя заявителя)

     Я, __________________________________________________, даю согласие

                  (Фамилия, имя, отчество*)

________________________________________________________________________

        (название исполнительного органа государственной власти)

     на обработку моих персональных данных  (включая  получение  от  меня

и/или  от  любых   третьих   лиц   с   учетом   требований   действующего

законодательства   Российской   Федерации)   с     использованием средств

автоматизации и подтверждаю, что, давая согласие, я действую своей  волей

и в своем интересе.

     Настоящее   согласие   дается   до   истечения       сроков хранения

соответствующей  информации  или  документов,  содержащих   вышеуказанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации,  после  чего  может  быть  отозвано  путем    направления мною

соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не  менее

чем за три месяца до даты отзыва согласия.

"__" ____________ 20__ г.

            ______________________  _______________________________

                   (Подпись)             (Расшифровка подписи)

     Расписка-уведомление о принятии  заявления  и  документов  (выдается

заявителю) Подпись лица, принявшего документы:

            ______________________  _______________________________

                   (Подпись)             (Расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

-----------------------------

^*_{отчество указывается при его наличии}