Приложение N 3. Заявление об отказе

Приложение N 3
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
муниципального образования - Новомичуринское
городское поселение Пронского муниципального
района Рязанской области на реализацию
инициативного проекта

                         В администрацию Новомичуринского

                         городского поселения

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                               Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                           полномочия представителя инициатора проекта,

                                почтовый адрес инициатора проекта

                           (для юридических лиц - и юридический адрес)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании  уведомления администрации Новомичуринского городского

поселения  от  __________  о  возврате  инициативных платежей, подлежащих

возврату,  прошу  сумму инициативных платежей в размере _________________

рублей, подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта

_________________________________________________________________________

                 (наименование инициативного проекта)

направить на реализацию необходимых дополнительных мероприятий в   рамках

конкретного инициативного проекта, либо направить на другой  инициативный

проект.

Инициатор проекта (представитель инициатора):

______________ __________________________

   (подпись)     (расшифровка подписи)

"____" ______________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______________20__ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления ____________ ___________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)