Приложение N 3. Образец формы запроса о предоставлении муниципальной услуги "Прием в муниципальные образовательные организации Богородского муниципального округа, реализующие дополнительные общеобразовательные программы" по сертифицированной программе дополнительного образования

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                   ОБРАЗЕЦ

         формы запроса о предоставлении муниципальной услуги "Прием в

  муниципальные образовательные организации Богородского муниципального

    округа, реализующие дополнительные общеобразовательные программы"

          по сертифицированной программе дополнительного образования

                                      ___________________________________

                                               (Наименование организации)

                                      ___________________________________

                                                         Ф.И.О. Заявителя

                                                (представителя Заявителя)

                                      ___________________________________

                                       Почтовый адрес (при необходимости)

                                                       Контактный телефон

                                                  Адрес электронной почты

                                      ___________________________________

                                                     Реквизиты документа,

                                                подтверждающего .личность

                                      ___________________________________

                                                                Заявителя

                                       __________________________________

                                      Реквизиты документа, подтверждающие

                                                 полномочия представителя

                                                                Заявитель

     Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Прием в муниципальные

     образовательные организации Богородского муниципального округа,

      реализующие дополнительные общеобразовательные программы" по

         сертифицированной программе дополнительного образования

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Прием  в  муниципальные

образовательные   организации   Богородского    муниципального    округа,

реализующие  дополнительные  общеобразовательные   программы"     в целях

обучения

Полное наименование программы
Модуль/год обучения
Реестр программы в региональном навигаторе

     в соответствии с договоров-офертой N ___ (с ________ по ________), а

также   прочими   договорами-офертами,   предлагаемыми   к    заключению.

предусматривающими оказание услуг по реализации  иных  частей  Программы,

выставляемыми Вами (при необходимости).

Сведения о ребенке:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Дата рождения
Место жительства
Телефон

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

     Я   ознакомлен   с   условиями   договора-оферты    N    ___________

представленного в сети Интернет по адресу  и  полностью  и  безоговорочно

принимаю их.

     Я   проинформирован,   что   подписание   настоящего     заявления в

соответствии с условиями договора-оферты N ____________ ПФ приравнивается

к подписанию указанного договора-оферты.

     Обязуюсь  самостоятельно  отслеживать  в  личном  кабинете   "_____"

информационной  системы  "ПФДО"   предложения   (оферты)   к   заключению

договоров-оферт, предусматривающих  оказание  услуг  по  реализации  иных

частей Программы, выставляемые Вами, и знакомиться с ними.

     С    дополнительной    общеобразовательной       программой, уставом

Организации, лицензией  на  осуществление  образовательной  деятельности,

другими  документами,  регламентирующими  организацию   и   осуществление

образовательной  деятельности,  с  правами  и  обязанностями  обучающихся

ознакомлен.

     К запросу прилагаю:

     1.________________________________________________________________

     2.________________________________________________________________

     3.________________________________________________________________

       (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем. в

       соответствии с пунктом 11.1. Административного регламента)

_____________ ______________ ____________________________________________

   Заявитель      подпись                   расшифровка

Дата "_____" _________ 202__ г.