Приложение N 2. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 2
к приказу МЗПК
от 22 ноября 2021 г. N 18/пр/1462

                                Согласие

  на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях и соблюдение

            режима изоляции при лечении новой коронавирусной

                           инфекции COVID-19

Я, ____________________________________ "__" __________ __ года рождения,

проживающий по адресу ___________________________________________________

     В соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального  закона  от   21.11.2011 N

323-ФЗ "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"

проинформирован (-а) медицинским работником _____________________________

                                             (ФИО медицинского работника)

о выставленном диагнозе,  вызванного   новой   коронавирусной   инфекцией

(COVID-19)

     По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи  с

протеканием заболевания в легкой  или  среднетяжелой  форме,  медицинским

работником в доступной для  меня  форме  разъяснена  возможность  лечения

амбулаторно (на дому), после чего я выражаю свое информированное согласие

на:

     лечение на дому по предложенной врачом схеме.

     Мне показано лечение лекарственными препаратами

Название препарата	Количество лекарственного препарата, полученного для лечения от мед. работника	Подпись пациента

     проживание во время лечения по адресу:

_________________________________________________________________________

     соблюдение режима самоизоляции на период лечения.

     Мне разъяснено, что я обязан (-а):

     - не покидать указанное помещение, находиться  в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

     - не посещать работу, учебу, магазины, аптека, никакие  общественные

места  и  массовые  скопления   людей,   не   пользоваться   общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     - при невозможности избежать кратковременного  контакта  с  третьими

лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

     -  соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,    изложенные в

памятках, врученных мне  медицинским  работником,  а  также  предписания,

которые будут выданы мне медицинским работником  в  течение  всего  срока

лечения.

     Медицинским работником  мне  разъяснено,  что  новая  коронавирусная

инфекция (COVID-19) постановлением Правительства Российской Федерации  от

31 января 2020 года N 66 внесена в Перечень  заболеваний,  представляющих

опасность для окружающих, в связи с чем при возможном  контакте  со  мной

третьи лица имеют высокий риск заражения,  что  особо  опасно  для  людей

старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими заболеваниями

     Я проинформирован (-а), что в случае нарушения мною режима  изоляции

я буду госпитализирован (-а) в медицинскую организацию (обсерваторий) для

обеспечения  режима  изоляции  и  дальнейшего  лечения   в   стационарных

условиях.

     Я предупрежден (-а), что нарушение  режима  изоляции  может  повлечь

привлечение меня к уголовной ответственности, предусмотренной ст. 236  УК

РФ:

     ч. 1 - нарушение санитарно-эпидемиологических правил,  повлекшее  по

неосторожности массовое заболевание или  отравление  людей:  наказывается

штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в  размере  заработной

платы или иного дохода осужденного  за  период  до  шести   месяцев, либо

лишением   права   занимать   определенные   должности   или   заниматься

определенной деятельностью  на  срок  до  трех  лет,  либо  обязательными

работами на срок  до  трехсот  шестидесяти  часов,  либо  исправительными

работами на срок до одного года, либо ограничением  свободы  на   срок до

одного года;

     ч. 2 - то же деяние, повлекшее по  неосторожности  смерть  человека:

наказывается обязательными работами на срок  до  четырехсот  восьмидесяти

часов, либо исправительными работами на срок от  шести  месяцев  до  двух

лет, либо принудительными работами на срок до  пяти  лет,  либо  лишением

свободы на тот же срок.

__________________ _____________________________

    (подпись)              (ФИО гражданина)

__________________ _____________________________

    (подпись)       (ФИО медицинского работника)

"__" _________________