Приложение N 2. Акт проверки, проведенной в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение N 2

к приказу МЗ РСО-Алания

от 12.01.2022 г. N 14 о/д

____________________ (место составления акта)

____ ________ 20___ .г. (дата составления акта) ______ ч. ______ мин. (время составления акта)

Акт
проверки, проведенной в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
N _____________

По адресу / адресам: __________________________________________

____________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

приказа Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания от "___" ____________ 20___ г. N ______ была проведена проверка в отношении: _______________

____________________________________________________________

(плановая / внеплановая, документарная / выездная)

____________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"____" __________________ 20___ г.

Продолжительность ____________________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица)

Общая продолжительность проверки: ____________________________________________________________

(рабочих дней / часов)

Акт составлен: Министерством здравоохранения РСО-Алания.

С копией распоряжения / приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку ____________________________________________________________

____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц) проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ____________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________

выявлены факты невыполнения ранее выданных поручений и предписаний Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания:

____________________________________________________________

(с указанием реквизитов выданных предписаний)

____________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________________ (подпись проверяющего)

_____________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________________ (подпись проверяющего)

_____________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

(подпись)

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, его уполномоченного представителя)

_________________________ (подпись)

"___" _____________ 20 ___ г.

М.П.

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)