Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Комитета экономического развития и инвестиционной деятельности Ленинградской области от 18 января 2022 г. N 2 "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом экономического развития и инвестиционной деятельности Ленинградской области при проведении мероприятий регионального государственного контроля (надзора) в области розничной продажи алкогольной и спиртосодержащей продукции; федерального государственного лицензионного контроля (надзора) за деятельностью по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных и цветных металлов" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Акт обязательного профилактического визита
Приложение 2. Акт обязательного профилактического визита
УТВЕРЖДЕНА
приказом Комитета
экономического развития
и инвестиционной деятельности
Ленинградской области
от 18 января 2022 года N 2
(приложение 2)
Форма
Акт
обязательного профилактического визита
1. На основании ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
был проведен обязательный профилактический визит
в отношении: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, ОГРН, ИНН, его местонахождение или
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального
предпринимателя, ОГРНИП, ИНН, место фактического осуществления
деятельности индивидуальным предпринимателем)
в форме: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата проведения обязательного профилактического визита:
"__" __________ 20__года.
3. Должностные лица, проводившие обязательный профилактический
визит: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
4. При проведении обязательного профилактического визита
присутствовал:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя
юридического лица, представителя индивидуального предпринимателя,
присутствовавших при проведении обязательного профилактического визита)
5. В ходе проведения обязательного профилактического визита
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(дата выдачи лицензии, описание хода проведения мероприятия по
контролю)
6. Результаты проведенного обязательного профилактического визита:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(включая категорию риска по результатам мероприятия по контролю)
7. Рекомендовано: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Прилагаемые документы и материалы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Подписи лиц, проводивших обязательный профилактический визит:
_________________________________________________________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
_________________________________________________________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
10. Копию акта получил "__" __________ 20__г. ______________________
(подпись руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя)
Копия акта направлена по почте заказным письмом с уведомлением:
_________________________________________________________________________