Приложение 2. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение 2
к Порядку исполнения
ведомственной целевой программы
оказания гражданам государственной
социальной помощи "Адресная
социальная помощь" на 2022 год

                                      АКТ

                    обследования материально-бытовых условий

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения (полностью))

Адрес ___________________________ тел. __________________________________

            (регистрация)

_________________________________________________________________________

                 (по месту фактического проживания)

паспортные данные: ______________________________________________________

Дата обследования" "__" __________ 20__ года

_________________________________________________________________________

                       (ФИО, должность специалиста)

В результате обследования выявлено следующее:

Категория обследуемого
Место работы (учебы), должность
Вид и размер дохода
Состав семьи:
Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Место и адрес работы (учебы)	Вид и размер дохода
Сведения об имуществе
Жилищные условия
Обеспеченность членов семьи обувью и одеждой
Перечислить отдельно проживающих членов семьи, степень родства, их место работы (учебы)
Мотивированное заключение по итогам обследования
Заключение должностного лица по вопросам оказания государственной социальной помощи по итогам проведения обследования

Подпись обследуемого ____________________

Дата _____________________________

Подпись специалиста, должность______________

Дата _____________________________