Приложение 12. Программа социальной адаптации по оказанию государственной социальной помощи на осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации

Приложение 12
к Порядку исполнения
ведомственной целевой программы
оказания гражданам государственной
социальной помощи "Адресная
социальная помощь" на 2022 год

Утверждаю

Руководитель отделения по работе с гражданами

ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы

Республики Карелия"

в ________________________ районе (городе)

"__" __________ 20__ г.

Программа социальной адаптации
по оказанию государственной социальной помощи на осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации

ФИО заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (год рождения, адрес места жительства)

Дата начала действия социального контракта

_________________________________________________________________________

Дата окончания действия социального контракта

_________________________________________________________________________

ФИО заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация, указываемая заявителем

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

Мероприятия по социальной адаптации:

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)
1	2	3	4	5	6

Виды предоставляемой помощи

Ежемесячная выплата	Единовременная выплата	Социальные услуги (психологическая помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)	Натуральная помощь

В случае единовременной выплаты:

Смета затрат

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, рублей
Итого

Необходимое взаимодействие:

с органом службы занятости ______________________________________________

с органом социальной защиты населения ___________________________________

с органом здравоохранения _______________________________________________

с органом образования ___________________________________________________

с другими органами (контакты) ___________________________________________

Заключение   межведомственной   комиссии   об   эффективности проведенных

мероприятий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:            ____________________________________ (подпись)

                           ____________________________________ (подпись)

                           ____________________________________ (подпись)

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись заявителя                       Дата "__" __________ 20__ г.