Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Приложение 1
к Порядку исполнения
ведомственной целевой программы
оказания гражданам государственной
социальной помощи "Адресная
социальная помощь" на 2022 год

В отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК

"Центр социальной работы Республики Карелия"

в ________________________________________

(города, района)

от _______________________________________

_________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт серии __________ N ________________,

_________________________________________,

(кем и когда выдан)

адрес регистрации __________________________

_________________________________________,

адрес фактического проживания ______________,

__________________________________________,

телефон __________________________________,

e-mail _____________________________________

                   ЗАЯВЛЕНИЕ N от "___" __________ 20___ года

                 об оказании государственной социальной помощи

     Прошу оказать мне государственную социальную помощь в виде

_________________________________________________________________________

в   связи   с    тем,    что среднедушевой доход моей семьи ниже величины

прожиточного минимума, а также учитывая то, что я являюсь

_________________________________________________________________________

                              (категория населения)

Заявляю следующие сведения за период

с "__" __________ 20__ года по "__" __________ 20__ года:

1)   обстоятельства,   свидетельствующие    о   наличии трудной жизненной

ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) о составе моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к заявителю	Дата рождения	СНИЛС	Место работы (учебы) (реквизиты, юр. адрес учреждения/организации)

3) о денежном обеспечении моей семьи:

Вид полученного дохода<1>	ФИО получателя дохода	Степень родства по отношению к заявителю	Сумма дохода за 3 предыдущих месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (до вычета налогов и сборов), руб., коп
1	2	3	4
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности
Заработная плата
2. Доходы, полученные от ведения предпринимательской деятельности
3. Доходы, полученные от ведения личного подсобного хозяйства (в т.ч. на основании социального контракта)
4. Выплаты гражданам, признанным в установленном порядке безработными
5. Алименты
6. Выплаты гражданам за счет средств Пенсионного фонда
Пенсионное обеспечение
ЕДВ (без учета НСУ)
другое
7. Выплаты социального характера
7.1. Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия N 827-ЗРК от 17.12.2004
ВДВ
ЕДК
7.2. Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия N 927-ЗРК от 16.12.2005
7.3. Другие меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством
8. Доходы, полученные от имущества, принадлежащего на праве собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
9. Прочие полученные доходы

------------------------------

<1> Заполняется на каждого члена семьи, имеющего доход, включая заявителя.

     ИТОГО __________ рублей ___________ копеек;

     4)  о    принадлежащем    членам моей семьи (мне) имуществе на праве

собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме __________ рублей __________ копеек, удерживаемые по

_________________________________________________________________________

              (основание для удержания алиментов, ФИО лица,

                 в пользу которого производятся удержания)

     Прошу  уведомить  о  принятом  решении  следующим  способом  (нужное

подчеркнуть):

     через    Отделение,    многофункциональный    центр   предоставления

государственных  и  муниципальных услуг, почтовым отправлением, по адресу

электронной  почты,  через  Региональный  портал  государственных  услуг,

Интерактивный портал Министерства социальной защиты Республики Карелия.

     Прошу  сумму  помощи  перечислить(ять) на лицевой (расчетный)   счет

N _________ кредитного учреждения (банка) ______________________________;

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменении дохода и

наступлении  обстоятельств,  влияющих  на право получения государственной

социальной  помощи,  обязуюсь  сообщить  в  течение двух недель со дня их

наступления.  О  праве  Отделения  проверить  достоверность  сведений  об

указанных    мной    доходах   семьи,  ее  составе  и  месте  проживания,

проинформирован, о чем даю согласие.

"__" _________ 20__ года Подпись ____________

К заявлению прикладываю следующие документы:

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял           дата приема заявления         подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял             дата приема заявления       подпись специалиста