Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку
выплаты пособия на
продукты питания детям до 18 лет,
страдающим тяжелой формой
сахарного диабета и (или)
детского церебрального
паралича и (или) целиакии

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

г. Камышин                                     "___" ___________ 20___ г.

     Субъект персональных данных: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

_____________________ серия ______________ N ________ выдан _____________

  (вид и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения

_________________________________________________________________________

              о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

зарегистрированный(-ая) по адресу _______________________________________

_________________________________________________________________________

     В  лице  представителя  субъекта  персональных данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных),

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

_____________________ серия ______________ N ________ выдан _____________

   (вид и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения

________________________________________________________________________,

              о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

зарегистрированный(-ая) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании __________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

________________________________________________________________________,

                              представителя)

принимаю   решение   о   предоставлении  персональных  данных и свободно,

своей  волей  и  в  своем интересе даю согласие на обработку персональных

данных:

паспортные данные, СНИЛС, свидетельство о рождении                       

в целях: получения выплаты пособия на продукты питания детям  до  18 лет,

страдающим  тяжелой   формой   сахарного   диабета   и   (или)   детского

церебрального паралича и (или) целиакии

     Даю  свое  согласие на совершение следующих действий с персональными

данными:    сбор,    систематизация,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Даю    согласие    на    распространение   (в  том  числе  передачу)

вышеуказанных  персональных  данных по письменному запросу уполномоченных

организаций.

     Даю  согласие  на использование способа обработки своих персональных

данных:

     смешанная    обработка    с  использованием  средств  автоматизации,

подключенных к информационным системам оператора.

     Срок,  в  течение  которого действует согласие субъекта персональных

данных,  а  также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным

законом:

     срок   действия  настоящего  согласия  -  с  момента  предоставления

согласия  и  до  момента  письменного  заявления  об  отзыве  согласия на

обработку персональных данных.

     Наименование   и  адрес  оператора,  получающего  согласие  субъекта

персональных  данных:  Администрация  городского  округа - город  Камышин

(г. Камышин, ул. Октябрьская, д. 60)

     Подтверждаю,  что  предоставленные мною персональные данные являются

полными,  актуальными  и  достоверными. Обязуюсь своевременно извещать об

изменении предоставленных персональных данных.

     Подпись субъекта персональных данных или его представителя:

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью, подпись)