Приложение N 1. Заявление о назначении пособия на продукты питания

Приложение N 1
к Порядку
выплаты пособия на
продукты питания детям до 18 лет,
страдающим тяжелой формой
сахарного диабета и (или)
детского церебрального
паралича и (или) целиакии

                                       Заместителю Главы городского

                                       округа - город Камышин -

                                       председателю Комитета

                                       по образованию Администрации

                                       городского округа - город Камышин

                                       __________________________________

                                       от гр-на (ки)

                                       __________________________________

                                       (Фамилия, Имя, Отчество полностью)

                                       проживающего (ей) по адресу

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                                 Заявление

     Прошу Вас  назначить  пособие  на  продукты  питания  моему  ребенку

Ф.И.О., _______ года рождения, проживающему (ей) по адресу ______________

______________________, страдающего (ей) (заболеванием) _________________

______________________, и перечислять в _________________________________

                                         (название кредитной организации)

на _________________ номер счета в кредитной организации.

     При  наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия

на  продукты  питания  моему  ребенку (достижение детьми возраста 18 лет;

изменение  места  жительства  законных  представителей  детей  до 14 лет,

детей  14  -  18  лет,  согласно  данным  регистрационного  учета; смерть

ребенка  или  признание его безвестно отсутствующим), обязуюсь сообщить в

Комитет  по образованию Администрации городского округа - город Камышин в

течение  10-ти  дней. Мне известно, что излишне выплаченные суммы будут с

меня взысканы (добровольно или в судебном порядке).

_______________                                         _________________

     Дата                                                     Подпись

     В  соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27

июля  2006 г.  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю свое согласие на

обработку   с  использованием  средств  автоматизации  моих  персональных

данных  и  данных  моего ребенка, включающих фамилию, имя, отчество, дату

рождения,  адрес  проживания, контактный телефон, реквизиты свидетельства

о  рождении  ребенка,  при  условии,  что  их  обработка осуществляется в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

"___" __________ 20___ г.

___________________ _____________________________________________________

(подпись заявителя)     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))