Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Алтайского края
от 19.01.2022 N 9

                           Главе муниципального образования

                           _________________________________________

                                (Ф.И.О., последнее - при наличии)

                           _________________________________________

                           (наименование муниципального образования)

                           _________________________________________

                                            (адрес)

                           от _____________________________________,

                               (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                            гражданина, уволенного с военной службы

                                  (приравненного к нему лица)

                           проживающего по адресу: _________________

                           ________________________________________,

                                   (адрес места жительства)

                           телефон: ________________________________

Заявление

Прошу  предоставить  жилое  помещение  в  собственность бесплатно/по

договору социального найма (ненужное зачеркнуть) мне, ______________

___________________________________________, паспорт: ______________

   (Ф.И.О., последнее - при наличии)                      (серия)

N __________, выдан ________________________________________________

"___" ______ ____г., СНИЛС (по инициативе заявителя): _____________,

   (дата выдачи)

и членам моей семьи:

супруга (супруг): __________________________________________________

                           (Ф.И.О., последнее - при наличии)

паспорт: _________ N ________ , выдан ______________________________

          (серия)

"___" ______ ____г., СНИЛС (по инициативе заявителя): _____________,

   (дата выдачи)

проживает по адресу: ______________________________________________;

дети:

___________________________________________________________, паспорт

   (Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

(свидетельство о рождении): _______ N _______, выдан _______________

                            (серия)

________________________________________ "___" ___________ ______г.,

                                              (дата выдачи)

СНИЛС (по инициативе заявителя): _____________, проживает по адресу:

___________________________________________________________________;

___________________________________________________________, паспорт

   (Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

(свидетельство о рождении): _______ N _______, выдан _______________

                            (серия)

________________________________________ "___" ___________ ______г.,

                                              (дата выдачи)

СНИЛС (по инициативе заявителя): _____________, проживает по адресу:

___________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

___________________________________________________________, паспорт

   (Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

(свидетельство о рождении): _______ N _______, выдан _______________

                            (серия)

________________________________________ "___" ___________ ______г.,

                                              (дата выдачи)

СНИЛС (по инициативе заявителя): _____________;

___________________________________________________________, паспорт

   (Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

(свидетельство о рождении): _______ N _______, выдан _______________

                            (серия)

________________________________________ "___" ___________ ______г.,

                                              (дата выдачи)

СНИЛС (по инициативе заявителя): _____________.

В соответствии с ___________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты документа о постановке на учет

           в качестве нуждающегося в жилом помещении)

признан (признана) нуждающимся (нуждающейся)  в  жилом   помещении и

состою на учете нуждающихся в жилье с "____" _____________ ______ г.

в _________________________________________________________________.

    (орган местного самоуправления, принявший решение о постановке

   на учет в качестве нуждающегося (нуждающейся) в жилом помещении)

В настоящее время у меня  и  членов моей семьи жилые помещения   для

постоянного    проживания   на   территории   Российской   Федерации

не имеются/имеются (ненужное зачеркнуть).

Жилое помещение, занимаемое на основании ___________________________

___________________________________________________________________,

           (права собственности, по договору социального

                  найма (найма) - нужное указать)

имею намерение в дальнейшем ________________________________________

____________________________________________________________________

    (оставить за собой и членами моей семьи, освободить и сдать

     государственным органам (органам местного самоуправления),

      предоставившим это жилое помещение, безвозмездно передать

           в государственную собственность (муниципальную

                   собственность) - нужное указать)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование и номер документа, кем и когда выдан
1
2
<...>

Я и члены моей семьи  даем  согласие   в   соответствии со статьей 9

Федерального закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

на   автоматизированную,   а   также   без   использования   средств

автоматизации, обработку  (включая  сбор,  запись,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование,   передачу   (а   именно   предоставление,   доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение представленных

мной в _____________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

моих персональных данных   и   персональных данных членов моей семьи

(фамилия, имя, отчество   (при наличии),   дата   рождения,   адрес,

телефон,   паспортные  данные  (свидетельство  о  рождении)   СНИЛС,

реквизиты   прилагаемых  к  заявлению   документов,   информация   о

занимаемом жилом помещении)  в объеме, содержащемся в представляемых

документах, необходимых  для  предоставления мне и членам моей семьи

жилого помещения в собственность бесплатно/по   договору социального

найма (ненужное зачеркнуть) в соответствии с Федеральным законом  от

08.12.2010  N 342-ФЗ  "О  внесении  изменений  в  Федеральный  закон

"О статусе военнослужащих"   и   об  обеспечении жилыми  помещениями

некоторых категорий граждан".

Настоящее   согласие   дается   до   истечения    сроков    хранения

соответствующей   информации  или документов, содержащих   указанную

информацию,  определяемых   в   соответствии   с   законодательством

Российской   Федерации.   Отзыв   настоящего   согласия  в  случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных",  осуществляется  на  основании  письменного

заявления,     поданного   в   соответствующий   орган      местного

самоуправления.

__________________________________   ___________  __________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии)     (подпись)         (дата)

           заявителя)

__________________________________   ___________  __________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии)     (подпись)         (дата)

    совершеннолетнего члена

        семьи заявителя)

__________________________________   ___________  __________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии)     (подпись)         (дата)

    совершеннолетнего члена

        семьи заявителя)