Приложение N 28. Учетная карточка профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 28 с 5 апреля 2022 г. - Приказ Государственной жилищной инспекции по Оренбургской области от 1 апреля 2022 г. N 70/од

Приложение N 28
к приказу инспекции
от 19.01.2022 N 10/од

Государственная жилищная инспекция по Оренбургской области

адрес: e-mail: телефон: http: факс:

Учетная карточка
профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Дата проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита):

"___" _____________ 20___ г.

Дата уведомления контролируемого лица о проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита):

"___" _____________ 20___ г.

Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проведен:

___________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного должностного лица на проведение профилактического мероприятия)

Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит (обязательный профилактический визит):

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН)

Основание проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита):

объект контроля отнесен к категории высокого риска;

контролируемое лицо приступило к осуществлению деятельности по управлению многоквартирными домами)

Способ проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита) в форме профилактической беседы:

по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указывается адрес)

с использованием видео-конференц-связи

Информация о несогласии контролируемого лица на проведение профилактического визита (обязательного профилактического визита):

уведомление об отказе от проведения профилактического визита от контролируемого лица не поступало

В рамках профилактического визита контролируемое лицо:

проинформировано _________________________________________________

__________________________________________________________________

(перечень, предусмотренный частью 1 статьи 52 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", информации, доведенной до сведения контролируемого лица)

проконсультировано по вопросам:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(перечень вопросов, по которым проведено консультирование контролируемого лица)

Получены сведения, необходимые для отнесения объектов контроля к категориям риска:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(сведения, характеризующие уровень рисков причинения вреда (ущерба), полученные с соблюдением требований законодательства Российской Федерации из любых источников, обеспечивающих их достоверность, в том числе в ходе проведения профилактических мероприятий) ²

Иные сведения о результатах профилактического визита (обязательного профилактического визита):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(в случае, если при проведении профилактического визита установлено, что объекты контроля представляют явную непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен, незамедлительно направить информацию об этом уполномоченному должностному лицу инспекции для принятия решения о проведении контрольных (надзорных) мероприятий) ³

(дата заполнения)		(подпись должностного лица)