Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты для оплаты проезда учащегося

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

Форма

        Управление социальной защиты населения администрации

                   Ангарского городского округа

                            Заявление

 о назначении ежемесячной выплаты для оплаты проезда учащегося

     Гр._________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес_______________________________________________ Телефон ____________

Прошу назначить ежемесячную выплату для оплаты проезда учащегося ________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество учащегося)

в соответствии с Порядком оплаты проезда отдельным  категориям   учащихся

общеобразовательных учреждений, расположенных на  территории   Ангарского

городского округа,  в  автомобильном  транспорте  общего  пользования  по

муниципальным маршрутам регулярных перевозок, утвержденным постановлением

администрации Ангарского городского округа от ______________ N _________.

     Прошу выплачивать ежемесячную  выплату для оплаты проезда  учащегося

через: кредитную организацию ____________________________________________

на счет N ______________________________________________________________.

     Я,_________________________________________________________________,

предупрежден(а) об ответственности за  представление  ложной  информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

предоставления ежемесячной выплаты для оплаты проезда учащегося.

     Обязуюсь   не позднее 10   календарных   дней   известить Управление

социальной защиты населения администрации Ангарского городского  округа о

наступлении обстоятельств, влияющих  на   право   получения   ежемесячной

выплаты для оплаты проезда учащегося.

     Я даю согласие на   уведомление  о   принятом   решении  посредством

телефонного звонка, а также подтверждаю  достоверность  и  принадлежность

данного номера.

"___"______________20___ г.                   ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление принял:

"___"______________20___ г.   __________      ____________________________

                               (подпись)           (фамилия, инициалы)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров