Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты при рождении ребенка (детей)

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия
и семейной политики Камчатского края
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной выплаты при
рождении ребенка (детей) в малообеспеченных
семьях, проживающих в Корякском округе и
Алеутском муниципальном округе
в Камчатском крае"

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Проживающей(го) по месту жительства

(пребывания) по адресу: _______________

_______________________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул.___________________ д. ____ кв. ____

фактически проживающей(го) по адресу:

_______________________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул.___________________ д. ____ кв. ____

телефон _______________________________

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную выплату при рождении ребенка (детей)

___________________________________________________________________

в малообеспеченных семьях, проживающих в Корякском округе и Алеутском муниципальном округе в Камчатском крае.

Для рассмотрения вопроса назначения пособий, сообщаю следующие сведения: документ, удостоверяющий личность ________________________________________________________

серия ________ номер ________ кем выдан ___________________________________

когда выдан __________________________ код подразделения __________________

СНИЛС ________________________________

Для представителя заявителя:

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

серия ________ номер ________ кем выдан ___________________________________

когда выдан __________________________ код подразделения __________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя _______________

серия ________ номер ________ кем выдан____________________________________

когда выдан __________________________ код подразделения __________________

СНИЛС ________________________________

Статус лица, обращающегося за назначением выплаты:

- мать

- отец

В случае лишения родительских прав в отношении ребенка (детей) необходимо указать его фамилию, имя, отчество, дату рождения ______________________________________________

___________________________________________________________________________

В случае нахождения на момент обращения ребенка на полном государственном обеспечении необходимо указать его фамилию, имя, отчество, дату рождения

___________________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

Сведения о родителях ребенка	Сведения о матери ребенка (подпись заявителя)	Сведения об отце ребенка (подпись заявителя)
Трудовой книжки не имею, нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой
Не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

Для расчета среднедушевого дохода семьи сообщаю, что семья состоит из _____ человек. В состав семьи входят совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (супруги их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы), а именно:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

Заявляю, что за период (3-х месяцев, предшествующих дате обращения) с 01"_______20____ по "____"________20____ общая сумма доходов составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп)	Место получения дохода, Ф.И.О. плательщика алиментов и пр.
	Доходы, полученные от трудовой		муж:
1	деятельности		жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации.
3	Доходы, получаемые от: предпринимательской деятельности; личного подсобного хозяйства; сдачи имущества в аренду; проценты по вкладам; прочие
4	Полученные алименты
5	Доходы других членов семьи, находящихся в родстве (согласно сведениям о составе семьи)

ИТОГО: ________________________________________________________ рублей.

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в размере _____________________________ рублей, удерживаемые в пользу

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя алиментов).

Единовременную выплату при рождении ребенка (детей) в малообеспеченных семьях, проживающих в Корякском округе и Алеутском муниципальном округе в Камчатском крае, прошу выплатить через кредитное учреждение (почтовое отделение) N ________________ на лицевой счет N __________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моего ребенка, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прошу перевести выплату на отделение почтовой связи N _________________ или кредитное учреждение __________________________________________________ на счет __________________________________________________________________.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. копию паспорта гражданина РФ ____ л.

2. копия документа, подтверждающего личность представителя ____ л.

3. копию свидетельства о рождении ребенка (детей) ____ л.

4. копию трудовой книжки (военного билета или другого документа со сведениями и последнем месте работы, службы) (для неработающих граждан) ____ л.

5. документы, подтверждающие сведения о доходах ____ л.

6. справка образовательной организации об обучении по очной форме обучения студента (при наличии) ____ л.

7. копия решения суда об определении места жительства в Камчатском крае (при наличии) ____ л.

8. Письменное согласие представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (при необходимости) ____ л.

9. Письменное согласие на обработку персональных данных других членов семьи заявителя (при необходимости) ____ л.

Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"___"________20____ года Подпись __________________________

(подпись заявителя)

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и другие документы на ____ листах принял "___"_______ 20____ года

Специалист _________________________________________ (_____________________)

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)