Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты на оплату проезда на общественном транспорте городского, пригородного и межмуниципального сообщения

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия
и семейной политики Камчатского края по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление многодетным семьям,
проживающим в Камчатском крае, ежемесячной
социальной выплаты на оплату проезда на
общественном транспорте городского,
пригородного и межмуниципального
сообщения"

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Проживающей(го) по месту жительства

(пребывания) по адресу: _______________

_______________________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул.___________________ д. ____ кв. ____

фактически проживающей(го) по адресу:

_______________________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул.___________________ д. ____ кв. ____

телефон _______________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату на оплату проезда на общественном транспорте городского, пригородного и межмуниципального сообщения.

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

Лишен(а) родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________

_________________________________________________________________ (нет/ да)

На момент обращения ребенок в интернате находится __________ (нет/ да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя ______________

___________________________________________________________________________

Предупрежден(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении в составе семьи (заключение брака, расторжение брака, установление отцовства); о перемене фамилии (имени, отчества) ребенка или родителя, перемене места жительства (проживания) всех членов семьи; о помещении ребенка на полное государственное обеспечение; о лишении (ограничении) родительских прав; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о выезде за пределы Камчатского края, об изменении срока действия удостоверения многодетной семьи.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Денежную компенсацию расходов, связанных с изготовлением и ремонтом зубных протезов, прошу выплатить через отделение почтовой связи N _________ или кредитное учреждение _________________ на счет _______________________.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. копию паспорта гражданина РФ либо вида на жительство ____ л.

2. копия документа, подтверждающего личность представителя ____ л.

3. копию свидетельства о рождении ребенка (детей) ____ л.

4. справка образовательной организации ____ л.

Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

"___"________20____ года Подпись __________________________

(подпись заявителя)

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и другие документы на ____ листах принял "___"_______ 20____ года

Специалист _________________________________________(_____________________)

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)