Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Регламенту

   Примерная форма заявления о предоставлении государственной услуги

              Регистрационный номер____________________

                                               Директору профессиональной

                                              образовательной организации

Фамилия _______________________   Гражданство ___________________________

Имя ___________________________   Документ,    удостоверяющий   личность,

                                  _______________________________________

Отчество (при наличии)_________   серия _____________________ N__________

_______________________________   Когда и кем выдан:_____________________

Дата рождения _________________   _______________________________________

Место рождения ________________   _______________________________________

_______________________________   _______________________________________

Адрес регистрации:_____________   Телефон(домашний):_____________________

_______________________________

_______________________________

Адрес фактического  проживания:   Телефон (сотовый):_____________________

_______________________________

_______________________________

     Данные о родителях или лицах, их заменяющих:

Мать/отец, др.	Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)	Тел.	Место работы, должность

     <*> Отметки для лиц особых категорий:

     1) дети-сироты 2) дети оставшиеся без попечения родителей 3) лица из

числа детей-сирот 4) лица из числа детей,   оставшихся    без   попечения

родителей 5) лица с ограниченными возможностями    здоровья 6)   инвалиды

(нужное подчеркнуть)

                            Заявление

     Прошу зачислить меня по   образовательной    программе   (профессии,

специальности)

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 по очной форме обучения        на места, финансируемые из бюджета

                                  с полным возмещением затрат

     О себе сообщаю следующее:

     Окончил(а) в _______________ году образовательное учреждение:

	среднего общего образования
	основного общего образования
	начального профессионального образования
	среднего профессионального образования
	высшего профессионального образования
	специальную (коррекционную) общеобразовательную школу VIII вида

среднее профессиональное образование получаю: i-1 впервые i-1 не  впервые

     В общежитии:нуждаюсь    не нуждаюсь

     В создании специальных   условий   при   проведении    вступительных

испытаний в связи с инвалидностью   или    ограниченными    возможностями

здоровья:

 нуждаюсь    не нуждаюсь

     Прилагаю следующие документы:

      Ксерокопия документа, удостоверяющего личность и гражданство

            (паспорта, в т.ч. стр. с указанием места жительства)

      документ об образовании  государственного   образца    (копия,

подлинник)

      аттестат  диплом  серия _____________________ N________

      фотографии 3x4-4 шт.

      документ, предоставляющий право на льготы_______________________

_________________________________________________________________________

     При сдаче документов ознакомлен(а):

     1) с лицензией на осуществление образовательной   деятельности   (по

выбранной профессии, специальности)

     2) со свидетельством о государственной   аккредитации  (по выбранной

профессии, специальности)

     3) с Уставом

     4) с образовательными программами

     5) с Правилами внутреннего распорядка ______________________________

                                                (подпись поступающего)

     Даю согласие на обработку  полученных в    связи    с   приемом    в

образовательную организацию персональных данных _________________________

                                                  (подпись поступающего)

     Ознакомлен с датой предоставления мною подлинника    документа    об

образовании и (или) документа об образовании и о квалификации____________

________________________

(подпись поступающего)

Дата "_____"______________ 20___г.

____________________________ (подпись поступающего)

Подпись ответственного лица приемной комиссии ___________________________