Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 13.01.2022 N 5

Приложение 2
к Административному регламенту

В ___________________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

От __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники)

Тел.

ОГРИП

ИНН

Прошу ______________________________________________________________

(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины

____________________________________________________________________

и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия __________________________ номер ______________________________

полис ОСАГО серия ____________________ номер _______________________

документы, подтверждающие право собственности на технику ____________

____________________________________________________________________

уникальный номер электронного паспорта техники ________________________

____________________________________________________________________

иные документы _____________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины
(представляются по инициативе заявителя) (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ	N	дата	"___"	______	20__	сумма	_______	рублей
Документ	N	дата	"___"	______	20__	сумма	_______	рублей
Документ	N	дата	"___"	______	20__	сумма	_______	рублей

Сведения о технике

Тип _____________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование ___________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _______________

Модель, номер двигателя (двигателей) ________________________________

Цвет _________ Год производства _________ Маяк проблесковый _________

Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

Сведения о собственнике техники

_____________________________________ Дата рождения _________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес регистрации ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Телефон _____________________ Адрес электронной почты _________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _________________

_____________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем) - обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес, телефон)

_____________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись _____________ ____________________________ Дата ______________

(расшифровка подписи)

Сведения о представителе собственника

_____________________________________Дата рождения ___________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места проживания ______________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Доверенность _________________________________________________________

Телефон _________________ Адрес электронной почты _____________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _________________

_____________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем) - обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес, телефон)

_____________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись ____________ ________________________________ Дата ___________

(расшифровка подписи)

Отметка о принятии заявления

Дата "___" _____________ 20____ г.

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _________________

Подпись ____________

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу ______________________________

____________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику _______________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа

гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу ____________________________________

____________________________________________________________________

Результат осмотра техники

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "___" ___________ 20___ г.

Время проведения осмотра ______________________

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _________________

Подпись ____________

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата ________	СНЯТЬ С УЧЕТА Дата __________	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ___________	ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ Дата _______
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО _____________ Дата _______________________		В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ Дата _______________________

Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал

государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _________________

Подпись ____________

Документы получил

фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________

"___" __________ 20___ г.

Подпись ____________