Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту

В ___________________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

От __________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)

индекс _____________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу _______________________________________________________________

(излагается основание и суть просьбы, указывается наименование самоходной машины

_____________________________________________________________________

и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия _____________________ номер ___________________________________

полис ОСАГО серия _______________ номер ____________________________

Документы, подтверждающие право собственности на технику,

____________________________________________________________________

уникальный номер электронного паспорта техники ________________________

иные документы ______________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины
(представляются по инициативе заявителя)
(платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ	N	дата	"___"	______	20__	сумма	_______	рублей
Документ	N	дата	"___"	______	20__	сумма	_______	рублей
Документ	N	дата	"___"	______	20__	сумма	_______	рублей

Сведения о технике

Тип____________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование ___________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _______________

Модель, номер двигателя (двигателей) ________________________________

Цвет _________ Год производства ________ Маяк проблесковый __________

Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

Оформление доверяется провести

____________________________________ Дата рождения ___________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Телефон ______________________ Адрес электронной почты ________________

Руководитель ___________________/ ____________________________________/

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" __________ 20___ г.

С обработкой моих персональных данных согласен:

"___" __________ 20___ г.

Подпись ____________

Отметка о принятии заявления

Дата "___" ____________ 20___ г.

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _________________

Подпись ____________

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу _______________________________

_____________________