Приложение 1. Шаблон включения шкалы, опросника, других валидизированных методов оценки состояния пациента, прогноза рисков возникновения осложнений и прогноза заболевания

Приложение 1

Шаблон включения шкалы, опросника, других валидизированных методов оценки состояния пациента, прогноза рисков возникновения осложнений и прогноза заболевания

Название на русском языке: Международный индекс эректильной дисфункции (МИЭФ-5)

Оригинальное название: 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5)

Источник. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, BM. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as а diagnostiс tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1999 Dec; 11(6): 319-26.

Тип: - шкала

___- индекс___

- опросник

- другое ________

Назначение: выявление и оценка степени тяжести ЭД.

Содержание:

Оцените вашу эректильную функцию за последние 6 месяцев, ответив на нижеследующие 5 вопросов

1. Как Вы оцениваете степень Вашей уверенности в том, что Вы можете достичь и удержать эрекцию?	Очень низкая	Низкая	Средняя	Высокая	Очень высокая
	1	2	3	4	5
2. Когда при сексуальной стимуляции у Вас возникала эрекция, как части она была достаточной для введения	Почти никогда или никогда	Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)	Иногда (примерно в половине случаев)	Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)	Почти всегда или всегда
	1	2	3	4	5
3. При половом акте как часто Вас удавалось сохранять эрекцию после введения полового члена во влагалище?	Почти никогда или никогда	Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)	Иногда (примерно в половине случаев)	Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)	Почти всегда или всегда
	1	2	3	4	5
4. При половом акте было ли Вам трудно сохранять эрекцию до завершения полового акта?	Чрезвычайно трудно	Очень трудно	Трудно	Немного трудновато	Нетрудно
	1	2	3	4	5
5. При попытках совершить половой акт часто Вы были удовлетворены?	Почти никогда или никогда	Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)	Иногда (примерно в половине случаев)	Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)	Почти всегда или всегда
	1	2	3	4	5

Ключ:

22-25 балл - ЭД отсутствует.

17-21 баллов - легкая степень ЭД.

12-16 баллов - умеренная (промежуточная степень между легкой и среднетяжелой ЭД).

8-11 баллов - среднетяжелая ЭД.

5-7 баллов - тяжелая ЭД.

Пояснения: пациенты отвечают на 5 вопросов одним из представленных 5 ответов. Каждому ответу соответствует указанный балл. По завершении анкетирования баллы за ответы суммируются и соотносятся с ключом. МИЭФ-5 позволяет исключить или подтвердить наличие ЭД, а также определить ее выраженность.