Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению
о проведении конкурса "Активный
руководитель территориального
общественного самоуправления"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ная) по адресу ______________________________________

паспорт _______________, выдан ____________, ___________________________

(дата)

______________________________________________________________________

(кем выдан)

даю согласие следующему оператору персональных данных:

администрации муниципального образования _____________ (округ, поселение), в том числе образованной ей конкурсной комиссии по проведению конкурса "Активный руководитель территориального общественного самоуправления",

адрес: Тульская область, п. Дубна, ул. Первомайская, д.33

с целью участия в конкурсе "Активный руководитель территориального общественного самоуправления" и перечисления денежного приза на обработку, в том числе передачу в:

		публичное акционерное общество "Сбербанк", зарегистрированное
	по адресу: 117997, г. Москва, ул. Вавилова, д. 19,
		акционерное общество "Газпромбанк", зарегистрированное по адресу:
	117420, г. Москва, ул. Наметкина, д. 16, корпус 1,

следующих моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, номер счета, место рождения, дату рождения, паспортные данные, адрес регистрации, номер контактного телефона, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, информация о перечисленной сумме.

Перечень действий, осуществляемых с персональными данными с использованием средств автоматизации или без использования таких средств:

сбор; запись; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); извлечение; использование; передача (предоставление доступа); обезличивание; блокирование; удаление; уничтожение.

Я ознакомлен(а), что:

1) мое согласие на обработку персональных данных действует бессрочно с момента его подписания;

2) данное согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании моего письменного заявления.

"___" ____________ _____ г. ______________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)