Приложение 1. Заявление об аттестации

Приложение 1
к Порядку взаимодействия гражданина, претендующего
на получение аттестации эксперта и Департамента образования
и науки Курганской области по вопросам аттестации граждан,
претендующих на получение аттестации эксперта

                                                                   Форма

                                       В Департамент образования и науки

                                       Курганской области

                       заявление об аттестации

1 Фамилия, имя и отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

4. Номер телефона и адрес электронной почты (при наличии) _______________

_________________________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________

6. Область экспертизы ___________________________________________________

7. Место работы, должность ______________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Вид экспертизы _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Вид государственного контроля ________________________________________

10. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи.

"__" ______________ 20__ г.     _______________________ _________________

                                  (подпись заявителя)       (Ф.И.О.)