Приложение. Типовая форма соглашения о взаимодействии в целях реализации мероприятий по повышению благосостояния граждан (домохозяйств)

Приложение
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 19.01.2022 г. N 4

Типовая форма соглашения о взаимодействии в целях реализации мероприятий по повышению благосостояния граждан (домохозяйств)

г. Южно-Сахалинск                               "___" __________ 20___ г.

     Настоящее соглашение о взаимодействии в целях реализации мероприятий

по повышению   благосостояния   граждан  (домохозяйств),  предусмотренных

региональной программой Сахалинской области "Снижение уровня  бедности  в

Сахалинской  области  на 2020 - 2024 годы",  утвержденной  постановлением

Правительства    Сахалинской    области   от 03.02.2020 N 38,    (далее -

соглашение) заключено между ГКУ "Центр  социальной  поддержки Сахалинской

области" в лице ____________________________________ (должность, фамилия,

имя, отчество уполномоченного  лица),  именуемым  в  дальнейшем  "Центр",

благотворительным фондом __________________________________ (наименование

фонда) в лице ____________________________, именуемое в дальнейшем "Фонд"

и гражданином (домохозяйством) в лице ___________________________________

(гражданин, члены  семьи),   именуемым   в  дальнейшем   "Домохозяйство",

именуемыми в дальнейшем "Стороны".

1. Предмет соглашения и общие положения

1.1. Предметом настоящего соглашения является организация взаимодействия между Центром, органами исполнительной власти Сахалинской области, местного самоуправления муниципального образования Корсаковский городской округ Сахалинской области, Фондом и Домохозяйством при реализации мероприятий по повышению благосостояния граждан (домохозяйств), предусмотренных региональной программой Сахалинской области "Снижение уровня бедности в Сахалинской области на 2020 - 2024 годы", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области от 03.02.2020 N 38 (далее - региональная программа), связанных с повышением уровня доходов граждан, содействием занятости населения (отдельных категорий граждан), снижением расходной части бюджета граждан, организацией социальной адаптации бедных граждан.

1.2. Для целей исполнения настоящего соглашения под домохозяйством понимается семья (в том числе, отец, мать, несовершеннолетние дети), отнесенная в соответствии с действующим законодательством к категории "малоимущие", состоящая на учете и получающая меры социальной поддержки, социальную помощь на основании действующего федерального и регионального законодательства.

Соглашение заключается с одним из дееспособных членов (представителем) домохозяйства (по их выбору) и распространяется на всех членов домохозяйства, чьи интересы он представляет.

1.3. Взаимодействие осуществляется на добровольной безвозмездной основе на условиях, определенных настоящим соглашением.

1.4. Оказание помощи нуждающимся гражданам (домохозяйствам) осуществляется в соответствии с индивидуальной программой повышения благосостояния, являющейся приложением к настоящему соглашению, с учетом определенных конкретных нужд гражданина (домохозяйства) и мероприятий, необходимых для выхода домохозяйства из трудной жизненной ситуации.

Программа повышения благосостояния обязательно содержит: состав домохозяйства, сведения о доходах и расходах, дефицитной части бюджета, потребительских нужд гражданина (домохозяйства), исходя из представленных им сведений; составляемый на основании имеющихся у Центра данных перечень всех предоставляемых гражданину (домохозяйству) мер социальной поддержки, социальной помощи и тех, на получение которых он имеет право; перечень видов и объемов помощи, предоставляемой участвующими в проекте Фондом, коммерческими и иными организациями (лицами) с учетом мнения гражданина (домохозяйства); мероприятия, необходимые для повышения уровня доходов граждан и снижения расходной части бюджета граждан (домохозяйств), их социальной адаптации.

1.5. Организация оказания помощи нуждающимся, в том числе путем предоставления благотворительной помощи, преференций (скидок) на приобретение продовольственных, бытовых товаров, одежды, транспортных услуг и прочих жизненных услуг, иной помощи (посещение культурно-массовых мероприятий, спортивных и досуговых центров, комплексов) благотворительными и коммерческими организациями, иными лицами, участвующими в проекте, а также предоставление мер социальной поддержки, социальной помощи осуществляется с использованием электронной карты "Единая карта сахалинца", полученной гражданином в порядке, определенном Правительством Сахалинской области.

1.6. Организация взаимодействия Центром с органами исполнительной власти Сахалинской области и местного самоуправления муниципального образования Корсаковский городской округ Сахалинской области в целях исполнения мероприятий по предмету настоящего соглашения осуществляется через ответственного исполнителя региональной программы - министерство социальной защиты Сахалинской области (далее - ответственный исполнитель региональной программы).

1.7. Организация взаимодействия Центром с вовлеченными в оказание помощи Фондом, меценатами, организациями и волонтерами в целях исполнения мероприятий по предмету настоящего соглашения осуществляется через Фонд либо самостоятельно при условии заключения соответствующих соглашений.

2. Права и обязанности Центра

2.1. Центр обязуется:

- организовать взаимодействие граждан (домохозяйств) с уполномоченными органами исполнительной власти Сахалинской области и местного самоуправления муниципального образования Корсаковский городской округ Сахалинской области, участвующими в реализации региональной программы, в целях исполнения мероприятий по повышению уровня доходов граждан (домохозяйств), их социальной адаптации;

- организовать взаимодействие граждан (домохозяйств) с вовлеченными в оказание помощи Фондом, меценатами, организациями и волонтерами в целях снижения расходной части бюджета граждан (домохозяйств);

- в целях совершенствования предоставления мер социальной поддержки и иной помощи со стороны органов власти и частных организаций (лиц) обеспечить возможность их оказания с использованием Единой карты сахалинца, оказывать содействие гражданину (домохозяйству) в оформлении, получении и обслуживании Единой карты сахалинца;

- оказывать консультационную помощь при реализации региональной программы;

- разработать индивидуальную программу повышения благосостояния исходя из параметров гражданина (домохозяйства) с учетом предложений Фонда и участвующих в проекте организаций (лиц), оказывать консультации в получении мер поддержки и иных видом помощи;

- осуществлять ежемесячный контроль за выполнением гражданином обязательств, предусмотренных настоящим соглашением, а также контроль за исполнением мероприятий индивидуальной программы повышения благосостояния;

- предоставлять ежемесячные отчеты ответственному исполнителю региональной программы о реализации мероприятий региональной программы, исполнении обязательств, предусмотренных настоящим соглашением;

- обеспечить обработку и хранение персональных данных, состав которых приведен в приложении к настоящему соглашению, в отношении которых гражданином (домохозяйством) дано соответствующее согласие, с соблюдением требований законодательства.

2.2. Центр вправе:

- проводить мониторинг условий жизни гражданина (домохозяйства) в течение срока действия соглашения, в том числе с посещением гражданина (домохозяйства) по предварительному согласованию;

- изменять объем предоставляемой гражданину (домохозяйству) помощи при содействии Фонда и иных организаций (лиц) либо отменять ее предоставление, если гражданин (домохозяйство) не выполняет обязательства по индивидуальной программе повышения благосостояния путем направления соответствующих рекомендаций Фонду и иным организациям (лицам), вовлеченными в оказание помощи, и внесения изменений в индивидуальную программу повышения благосостояния;

- запрашивать у гражданина (домохозяйства) сведения, необходимые для оценки эффективности реализации мероприятий региональной программы, индивидуальной программы повышения благосостояния (о доходах, расходах, полученной помощи, изменении жизненных условий);

- запрашивать у Фонда сведения о возможности оказания помощи гражданину (домохозяйству), выделения дополнительного внебюджетного финансирования мероприятий, определенных индивидуальной программой повышения благосостояния;

- направлять ответственному исполнителю региональной программы запросы и предложения в рамках реализации настоящего соглашения;

- инициировать расторжение соглашения в установленных соглашением случаях.

3. Права и обязанности гражданина (домохозяйства)

3.1. Гражданин (домохозяйство) обязуется:

- согласиться на участие в мероприятиях, предусмотренных индивидуальной программой повышения благосостояния, в том числе по трудоустройству, обучению, переквалификации;

- в полном объеме исполнять мероприятия индивидуальной программы повышения благосостояния, предпринимать активные действия по повышению благосостояния и выходу из трудной жизненной ситуации,

- оформить Единую карту сахалинца, использовать ее для получения мер социальной поддержки, социальной помощи, а также иной помощи, оказываемой в рамках настоящего соглашения;

- дать согласие на подключение электронного приложения "Острова-65" для получения уведомлений в рамках исполнения мероприятий индивидуальной программы повышения благосостояния;

- сообщать о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление мер социальной поддержки, социальной помощи и иной помощи в рамках настоящего соглашения (изменение жизненной ситуации, реквизитов Единой карты сахалинца), в течение 15 календарных дней со дня их наступления;

- предоставлять в Центр сведения, необходимые для оценки эффективности реализации мероприятий региональной программы, индивидуальной программы повышения благосостояния (о доходах, расходах, полученной помощи, изменении жизненных условий);

- оказывать содействие специалистам Центра в осуществлении контроля за выполнением мероприятий индивидуальной программы повышения благосостояния.

3.2. Гражданин (домохозяйство) имеет право:

- на изменение мероприятий индивидуальной программы повышения благосостояния, объема предоставляемой гражданину (домохозяйству) помощи при содействии Фонда и иных организаций (лиц) на основании соглашения при возникновении нужды, путем направления запроса в Центр и получении положительного решения;

- на расторжение соглашения.

4. Права и обязанности Фонда

4.1. Фонд обязуется:

- предоставлять по запросу Центра сведения о возможности оказания помощи гражданину (домохозяйству), выделения дополнительного внебюджетного финансирования мероприятий, определенных индивидуальной программой повышения благосостояния;

- принимать меры по привлечению к участию в реализации мероприятий региональной программы и индивидуальной программы повышения благосостояния гражданина (домохозяйства) организации, волонтеров, дополнительное внебюджетное финансирование;

- доводить благотворительную и иную помощь, в том числе предоставляемую коммерческими и иными организациями (лицами) до гражданина (домохозяйства);

- предоставлять по запросу Центра сведения об объемах и характере предоставленной гражданину (домохозяйству) помощи;

- изменять объем предоставляемой гражданину (домохозяйству) помощи при содействии Фонда и иных организаций (лиц) либо отменять ее предоставление по рекомендациям Центра;

- обеспечить обработку и хранение персональных данных, состав которых приведен в приложении к настоящему соглашению, в отношении которых гражданином (домохозяйством) дано соответствующее согласие, с соблюдением требований законодательства.

4.2. Фонд вправе:

- заключать соглашения с коммерческими организациями, предлагающими помощь в виде преференций (скидок) на приобретение товаров, работ и услуг, полную (частичную) оплату расходов гражданина (домохозяйства) исходя из составленной программы повышения благосостояния и установленной ей нуждаемости, а также предоставляющих иную помощь (посещение культурно-массовых мероприятий, спортивных и досуговых центров, комплексов);

- привлекать дополнительные силы и средства для реализации мероприятий программы, в том числе волонтерские организации;

- вносить в Центр предложения по изменению мероприятий индивидуальной программы повышения благосостояния, объема предоставляемой гражданину (домохозяйству) помощи при содействии Фонда и иных организаций (лиц) на основании соглашения при возникновении нужды, путем их направления в Центр.

5. Требования к конечному результату

Конечным результатом исполнения настоящего соглашения является исполнение индивидуальной программы повышения благосостояния гражданина (домохозяйства), организация эффективного взаимодействия между гражданами, исполнителями региональной программы и иными вовлеченными организациями (лицами), достижение результатов индивидуальной программы повышения благосостояния в части увеличения уровня доходов и снижения расходной части бюджета гражданина (домохозяйства), содействия занятости и социальной адаптации.

6. Ответственность сторон

За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий соглашения стороны несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

7. Досрочное расторжение соглашения

7.1. Центр вправе инициировать досрочное расторжение соглашения в следующих случаях:

1) в связи с выездом гражданина (домохозяйства) за пределы Сахалинской области;

2) в случае смерти гражданина (членов домохозяйства);

3) в случае представления гражданином (домохозяйством) недостоверной информации в ходе исполнения соглашения;

4) по инициативе Центра в случае отказа гражданина (домохозяйства) от исполнения соглашения и (или) полного (частичного) невыполнения мероприятий индивидуальной программы повышения благосостояния.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

8.2. По инициативе гражданина (домохозяйства) соглашение может быть расторгнуто в случае его отказа от исполнения соглашения и (или) индивидуальной программы повышения благосостояния.

8. Порядок разрешения споров

8.1. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении настоящего соглашения, разрешаются Сторонами путем переговоров.

8.2. При невозможности урегулирования споров путем переговоров споры решаются в судебном порядке.

9. Срок действия соглашения

      Соглашение действует с _______________ до ________________ 20___ г.

10. Заключительные положения

10.1. Любые изменения и дополнения к соглашению действительны лишь при условии, что они совершены в письменной форме и подписаны сторонами.

10.2. Соглашение составлено в трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу.

Приложения к настоящему соглашению:

- индивидуальная программа повышения благосостояния с составом домохозяйства, карточкой гражданина (домохозяйства) о бюджете и нуждаемости, мероприятиями по повышению благосостояния;

- согласие на предоставление, обработку и хранение персональных данных гражданина (домохозяйства);

- заявление на оформление Единой карты сахалинца (при необходимости);

- согласие на перевод всех мер социальной поддержки, социальной помощи на Единую карту сахалинца (при необходимости).

12. Реквизиты и подписи сторон

Центр	Фонд	Домохозяйство

                                Заполняется совершеннолетним членом семьи

                                           (представителем домохозяйства)

Заявление-согласие
на обработку персональных данных

     Я, гр. _____________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______ Место рождения ____________________________________

_____________________________________ Паспорт серия _________N _________,

                                                         (вид  документа,

 удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________ "___"_________ 20___ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

с   заключением   соглашения   о   взаимодействии   в   целях  реализации

мероприятий    по    повышению   благосостояния  граждан  (домохозяйств),

предусмотренных  региональной программы  Сахалинской   области  "Снижение

уровня  бедности в Сахалинской области на 2020 - 2024 годы", утвержденной

постановлением  Правительства  Сахалинской  области от 03.02.2020 N 38, в

целях  предоставления  мер  социальной поддержки, социальной и иных видов

помощи в рамках соглашения,

в   соответствии   с   Федеральным законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных   данных"  даю  согласие  на  осуществление  обработки  моих

персональных  данных  исключительно  в целях организации взаимодействия в

рамках  соглашения  и предоставления мер социальной поддержки, социальной

и  иных  видов  помощи министерству социальной защиты Сахалинской области

(адрес),    государственному    казенному  учреждению  "Центр  социальной

поддержки Сахалинской области" (адрес), благотворительному фонду ________

________________________________________________________________ (адрес).

Перечень персональных данных, передаваемых на обработку: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания), адрес фактического места проживания, документы (паспорт, свидетельство о регистрации брака, свидетельство о перемене имени, свидетельство о регистрации права собственности, договор социального найма жилого помещения, договор найма специализированного жилого помещения, договор найма служебного жилого помещения), серия, номер, дата выдачи, кем выдан, реквизиты счета, открытого в кредитной организации, информации о доходах, расходах семьи.

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться с использованием, а также без использования средств автоматизации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), получение от третьих лиц, распространение и уничтожение.

Цель обработки персональных данных: предоставление мер социальной поддержки, социальной и иных видов помощи в рамках соглашения о взаимодействии в целях реализации мероприятий по повышению благосостояния граждан (домохозяйств), предусмотренных региональной программы Сахалинской области "Снижение уровня бедности в Сахалинской области на 2020 - 2024 годы", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области от 03.02.2020 N 38.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

По письменному запросу я имею право на получение информации, касающейся обработки моих персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных").

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

_________________                 ______________/________________________

     (дата)                        (подпись)      (расшифровка подписи)

Согласие принял специалист

_________________                ______________/_________________________

     (дата)                        (подпись)       (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи (домохозяйства), не являющихся представителем домохозяйства

Я, гр. __________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения __________ Место рождения _________________________________

______________________________________Паспорт серия _________N _________,

                                                   (вид документа,

удостоверяющего личность)

выданный __________________________________________"___"_______20___года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

в связи с  заключением  соглашения  о взаимодействии в  целях  реализации

мероприятий   по   повышению   благосостояния   граждан   (домохозяйств),

предусмотренных  региональной программы  Сахалинской   области  "Снижение

уровня  бедности в Сахалинской области на 2020 - 2024 годы", утвержденной

постановлением  Правительства  Сахалинской  области от 03.02.2020 N 38, в

целях предоставления мер  социальной  поддержки, социальной и иных  видов

помощи в рамках соглашения, заявителя ___________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ___________________

Место рождения __________________________________________________________

Паспорт серия _________N_____, выданный _________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________ "___" _________ 20___ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

даю  согласие  на  осуществление   обработки  моих   персональных  данных

исключительно  в  целях  организации взаимодействия в рамках соглашения и

предоставления  мер  социальной поддержки, социальной и иных видов помощи

министерству    социальной    защиты    Сахалинской    области   (адрес),

государственному    казенному   учреждению  "Центр  социальной  поддержки

Сахалинской области" (адрес), благотворительному фонду __________________

________________________________________________________________ (адрес),

Перечень персональных данных, передаваемых на обработку: фамилия, имя, отчество; дата рождения; паспортные данные; СНИЛС; контактный телефон (дом, сотовый, рабочий); фактический адрес проживания.

Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе следующих действий: на обработку автоматизированную, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, уничтожение персональных данных) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также передачу такой информации третьим лицам, запросы у третьих лиц в случаях установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством, с целью предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).

_________________                 ______________/________________________

     (дата)                        (подпись)      (расшифровка подписи)

Согласие принял специалист

_________________                ______________/_________________________

     (дата)                        (подпись)       (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных
несовершеннолетних членов семьи

Я, гр. ___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________ Место рождения ___________________________________

________________________________________Паспорт серия ________ N ________,

(вид документа, удостоверяющего личность) выданный _______________________

"___" _________ 20___ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

1) сына (дочь) _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                          (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) ________________

N ____________, выдано _________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:______________________________________,

2) сына (дочь) _________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)_________________

N ________________, выдано _____________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

3)  сына (дочь) ________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)_________________

N ________________, выдано _____________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

     в    связи   с  заключением  соглашения  о  взаимодействии  в  целях

реализации    мероприятий    по    повышению    благосостояния    граждан

(домохозяйств),    предусмотренных   региональной программы   Сахалинской

области    "Снижение    уровня    бедности    в  Сахалинской  области  на

2020 - 2024 годы",  утвержденной постановлением Правительства Сахалинской

области  от  03.02.2020  N 38,  в  целях  предоставления  мер  социальной

поддержки,  социальной  и  иных  видов  помощи  в  рамках соглашения, даю

согласие    на    осуществление    обработки   персональных  данных  моих

несовершеннолетних   детей  министерству  социальной  защиты  Сахалинской

области  (адрес), государственному казенному учреждению "Центр социальной

поддержки Сахалинской области" (адрес), благотворительному фонду ________

________________________________________________________________ (адрес).

Перечень персональных данных, передаваемых на обработку:фамилия, имя, отчество; дата рождения; паспортные данные, свидетельство о рождении; СНИЛС; контактный телефон (дом, сотовый); фактический адрес проживания.

Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных данных своих несовершеннолетних детей, то есть совершение, в том числе следующих действий: на обработку автоматизированную, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, уничтожение персональных данных) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также передачу такой информации третьим лицам, запросы у третьих лиц в случаях установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством, с целью предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).

__________________                _______________ / _____________________

     (дата)                         (подпись)      (расшифровка подписи)

Согласие принял специалист        _______________ / _____________________

                                       Руководителю ГКУ "Центр социальной

                                           поддержки Сахалинской области"

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        от

                                        Паспорт РФ: серия N

                                        выдан:

                                        Адрес регистрации:

                                        Снилс:

                                        Тел.

Заявление

Прошу перечислять причитающиеся мне меры социальной поддержки и иные выплаты на карту кредитной организации по следующим реквизитам:

Получатель: _____________________________________________________________

Счет получателя _________________________________________________________

N:

Наименование банка получателя: Банк "ИТУРУП" (ООО)

Корреспондентский счет банка получателя: 30101810300000000772

БИК: 046401772

ИНН: 6501021443

Номер банковской карты: _________________________________________________

____________________________

        (подпись)

"___" ___________ 20___ г.

Заявление о выдаче Единой карты Сахалинца банка "Итуруп" (ООО)

     В   целях  получения  электронной  карты  "Единая  карта  сахалинца"

сообщаю о себе следующие сведения:

Фамилия                __________________________________________________

Имя                    __________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Пол _________ Дата рождения _________________ Полных лет ________________

_________________________________________________________________________

Паспорт:

серия _______ номер ________ дата выдачи ________ код подразделения _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

(указать как    СНИЛС _________________ ИНН (при наличии) _______________

в паспорте)______________________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

Адрес проживания:  ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон:           ______________________________________________________

Банк-эмитент (выбрать необходимый): _____________________________________

     С порядком  выпуска и  выдачи  электронных  карт  "Социальная  карта

сахалинца", утвержденных Постановлением Правительства Сахалинской области

от 19.08.2019 г. N 365, ознакомлен (а).

     Дата: ______________ Ф.И.О. ______________________ Подпись _________

Согласие на обработку персональных данных

Я        ________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

                       (серия, номер, когда и кем выдан)

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие ГБУ "Центр социального обслуживания населения Сахалинской области", юридический адрес: 693013, Сахалинская область, г. Южно-Сахалинск, Комсомольская ул., д. 280 на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку своих, персональных данных, указанных в Заявлении о выдаче Единой карты Сахалинца, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях выпуска и выдачи электронной карты "Единая карта сахалинца", информирования о существующих мерах социальной поддержки, в том числе для их оказания, а также предоставления государственных и муниципальных услуг.

Настоящим подтверждаю согласие на передачу указанных в Заявлении о выдаче Единой карты Сахалинца персональных данных в выбранный мною банк-эмитент и обработку выбранным банком-эмитентом моих персональных данных в целях открытия и ведения расчетного (карточного) счета, выпуска, выдачи и обслуживания электронной банковской карты "Единая карта Сахалинца", информирования о банковских услугах банка и партнеров банка.

Согласие на обработку персональных данных предоставляется на неограниченный срок и может быть отозвано мной в любой момент в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июня 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата  ___________________       Подпись    ______________________________

                 ________________________________________________________