Приложение

Приложение
к приказу агентства лесного и охотничьего
хозяйства Сахалинской области
от 19.01.2022 г. N 1

Приложение N 1
к Порядку выдачи разрешений на право
посещения особо охраняемых природных территорий
регионального значения Сахалинской области,
утвержденному приказом агентства лесного и
охотничьего хозяйства Сахалинской области
от 02.02.2021 N 7-п

                           В ГКУ "Сахалинские лесничества"

                           от ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           дата рождения ________________________________

                           место рождения _______________________________

                           ______________________________________________

                           документ, удостоверяющий личность (паспорт)

                           серия _______________ N ______________________

                           выдан (кем) __________________________________

                           дата выдачи __________________________________

                           адрес регистрации ____________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           вид и марка транспорта _______________________

                           ______________________________________________

                           государственный номер ________________________

                           контактный телефон ___________________________

Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  посещение  особо охраняемой природной

территории регионального значения Сахалинской области

_________________________________________________________________________

(указать категорию и наименование особо охраняемой природной территории)

с целью _________________________________________________________________

   (указать цель посещения в соответствии с установленным режимом охраны)

на срок с "___"_____________ 20____ г. по "___"____________ 20___ г.

           (указать срок посещения, не более 1 года)

с присутствием несовершеннолетнего: _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего до 18 лет)

Способ получения разрешения _____________________________________________

        (лично, почтовым отправлением, в отделении МФЦ

                     (если заявление подано через МФЦ)

Серия, номер, дата выдачи  удостоверения  общественного  инспектора  (при

наличии) ________________________________________________________________

Согласен(а) на обработку персональных данных

"__"____________ 20___ г.           _____________ / ___________________ /

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)