Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления финансовой
поддержки в форме субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
в Ягоднинском городском округе

Главе Ягоднинского городского округа

____________________________________________

(Ф.И.О.)

от _________________________________________

____________________________________________

(сокращенное наименование юридического лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя -

получателя субсидии, телефон)

Заявка на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Прошу предоставить субсидию в соответствии с Порядком предоставления

финансовой поддержки в форме субсидий субъектам  малого  и  среднего

предпринимательства  в  Ягоднинском  городском  округе  по следующим

направлениям: ______________________________________________________

Сведения о субъекте малого  и среднего  предпринимательства (далее -

Субъект):

1. Полное наименование  Субъекта  в  соответствии  с  учредительными

документами/Фамилия, Имя, Отчество индивидуального  предпринимателя:

___________________________________________________________________;

2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________;

3. Код причины постановки на учет (КПП): __________________________;

4. Дата государственной регистрации: "___" ______________ 20__ года;

5. Адрес Субъекта (юридический/фактический): _______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

6. Основной вид экономической деятельности (в соответствии с ОКВЭД):

___________________________________________________________________;

7. Численность работников на дату обращения (чел.): _______________;

8. Среднемесячная заработная плата на дату обращения (руб.): ______;

9. Объем выручки от реализации продукции (выполнения работ, оказания

услуг), полученный за предшествующий календарный год (руб.): _______

___________________________________________________________________;

10. Сумма   поступления   налоговых  платежей  в  бюджетную  систему

Российской Федерации за последний календарный год (руб.): __________

___________________________________________________________________;

11. Банковские реквизиты (р/с, л/с, к/с, БИК,  наименование  банка):

___________________________________________________________________;

Я, _________________________________________________________________

        (ФИО индивидуального предпринимателя (представителя) или

               ФИО руководителя организации (представителя)

паспортные данные: _________________________________________________

                 (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

___________________________________________________________________,

с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на), уведомлен(а), что информация будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации". Мне разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии;

даю согласие Администрации Ягоднинского городского округа, юридический и почтовый адрес: 686230, Магаданская область, п. Ягодное, ул. Спортивная, д. 6:

1) на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

2) на осуществление проверок главным распорядителем бюджетных средств, предоставляющим субсидию, и органом муниципального финансового контроля Ягоднинского городского округа соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии, оказывать полное содействие проводимым главным распорядителем бюджетных средств, предоставляющим субсидию, и органом муниципального финансового контроля Ягоднинского городского округа мероприятиям по контролю исполнения условий предоставления субсидии;

3) на публикацию (размещение) в информационно-коммуникационной сети "Интернет" информации о возглавляемой мною организации (о моих данных как индивидуальном предпринимателе) как об участнике отбора на получение финансовой поддержки в виде субсидии, о подаваемом от имени возглавляемой мною организации (от моего имени) заявлении на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в виде субсидии, иной информации о возглавляемой мною организации (обо мне как индивидуальном предпринимателе), связанной с участием в отборе на получение финансовой поддержки в виде субсидии.

Настоящей заявкой подтверждаю, что _________________________________

                                         (ФИО индивидуального

                                   предпринимателя (представителя)

____________________________________________________________________

       или ФИО руководителя организации (представителя), ИНН)

- деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;

- не получает средства из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на возмещение транспортных расходов на доставку товара, на возмещение расходов по погрузке-разгрузке, хранению и сопровождению товаров народного потребления и торгового оборудования для проведения областной универсальной совместной ярмарки товаров;

- относится к субъектам малого предпринимательства и подтверждает свое соответствие требованиям, установленным частью 1 статьи 4 Федерального закона от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. и подпись)

Результат рассмотрения заявления прошу:

    /--\

    |       выдать на руки;

    |--|

    |       направить по почте;

    |--|

    |       направить по электронной почте;

    |--|

    |       направить через Многофункциональный центр (личная явка).

    \--/

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

Опись документов, представленных к настоящему заявлению, прилагается.

___________/______________________   дата "___"__________ 20___ года

 (подпись)  (расшифровка подписи)

Приложение
к заявке
на участие в конкурсе
на получение финансовой
поддержки в форме субсидии

Опись документов, представленных к заявке на участие в конкурсе для получения финансовой поддержки в форме субсидий

Настоящим __________________________________________________________

                         (наименование заявителя)

подтверждает, что к заявлению на участие в конкурсе для предоставления финансовой поддержки в форме субсидий представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во страниц
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

___________/______________________   дата "___"__________ 20___ года

 (подпись)  (расшифровка подписи)